Темпы психиатрической госпитализации в Италии до и в течение COVID-19: изменили ли они? Анализ регистрационных данных
Это было 21 февраля 2020 года, когда первый итальянский пациент, молодой мужчина в возрасте 38 лет, был признан положительным для тестирования COVID-19. С тех пор в Италии произошел резкий рост числа людей с COVID-19 и число смертей: согласно данным Национального института здравоохранения Италии (NIH), который ежедневно обновляет эпидемиологические данные, предоставленные всеми 21 итальянцем. По состоянию на 16 апреля 2020 года в регионах насчитывалось 159 107 инфицированных, а в результате эпидемии погибло 19 996 человек (Целевая группа COVID, 2020). Последствия воздействия на психическое здоровье в результате стихийного или антропогенного бедствия могут быть весьма различными, что продемонстрировано в нескольких исследованиях с противоречивыми результатами (North & Pfefferbaum, 2013). В то время как в целом трудно оценить психосоциальное воздействие бедствия на население в целом, из-за проблем с выборкой, трудностей в оценке, типа приоритетов, которыми необходимо управлять, легче оценить влияние бедствия на «жесткие» показатели Использование служб охраны психического здоровья: госпитализация, в том числе добровольная и принудительная, может быть особенно полезной в этом отношении. Целью данного вклада является изучение временной схемы госпитализации в 4 крупных департамента психического здоровья и наркомании (DMHA) региона Ломбардия в Италии: Ломбардия была районом, наиболее сильно затронутым эпидемией. Мы сравним показатели госпитализации за 13 недель с 1 января по 31 марта 2019 и 2020 годов: в эти недели входит 40 дней с момента постановки диагноза первого пациента в Италии (21 февраля 2020 года) и периода с момента официального объявления о национальной блокировки, которая началась 11 марта 2020 года.
ИТАЛЬЯНСКИЕ СЛУЖБЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ: ОСНОВНЫЕ ЦИФРЫ
Согласно официальным данным Министерства здравоохранения (Министерство делла Салюте, 2018 г.), в Италии насчитывается 134 департамента психического здоровья (DMHA) (27 из них находятся в Ломбардии, по одному на каждое отделение здравоохранения); в 2017 году они оказали психиатрическую помощь 851 189 гражданам. Психиатрическая помощь доступна для всех, и расходы на лечение, за некоторыми исключениями, покрываются из бюджета ГСЗ. DMHA управляют целым рядом общественных, стационарных, дневных и долгосрочных услуг по месту жительства; во многих районах страны DMHA также включают услуги наркомании и службы охраны психического здоровья детей/подростков. Есть 318 психиатрических больниц общего профиля (GHPW), в общей сложности 3 981 койко-место (в среднем 12,5 койко-мест каждая), и 22 частных учреждения на 1155 койко-мест (даже здесь стоимость пребывания в больнице покрывается NHS), что дает в общей сложности в общей сложности 10,1 острых коек на 100 000 взрослого населения по всей стране. В 2017 году (последний год, по имеющимся данным) было зарегистрировано 97 276 случаев госпитализации в 318 GHPW, в общей сложности 1 160 151 день госпитализации и средняя продолжительность госпитализации 12,9 дней. Годовой показатель госпитализации на 1000 человек в возрасте 18 лет и старше составлял 1,9 с некоторыми различиями в разных регионах. В том же году было 7 608 случаев принудительного приема, что составляет 7,8% всех поступлений в GHPW.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Показатели госпитализации до и во время эпидемии COVID-19 На рисунке 1 показаны временные тенденции приема во все недели, начиная с 1 января 2019 года и 2020 года до 31 марта. Можно видеть, что снижение числа поступающих началось на 11-й неделе периода B (то есть в марте 2020 года), и, в частности, снижение началось 11 марта, когда правительство Италии объявило об общей блокировке. Регрессия Пуассона показывает, что показатели приема в январе 2020 года существенно не отличались от показателей, обнаруженных в январе 2019 года (р = 0,18), и что показатели приема в феврале 2020 года существенно не отличались от показателей в феврале 2019 года (р = 0,68); с другой стороны, показатели приема в марте 2020 года значительно отличались от показателей, обнаруженных в феврале 2019 года (р <0,001), тогда как разница не была значимой для принудительных поступлений (р = 0,87). Количество принудительных поступлений, оцененных в течение всего рассматриваемого периода, было довольно постоянным, в среднем около 16 поступлений в месяц. С точки зрения диагнозов, уменьшение было численно видимым для всех диагностических групп, но «Другие диагнозы», которые включали в себя тяжелые тревожные расстройства, нейрокогнитивные расстройства и т.д. Отдельные анализы, выполненные в различных диагностических группах, выявили важное и очень значительное снижение (- 55%) в показателях поступления при аффективных расстройствах (р <0,001); с другой стороны, снижение частоты госпитализаций, наблюдаемое для расстройств шизофренического спектра, расстройств личности и употребления психоактивных веществ, они не достигли статистической значимости (возможно, из-за того, что размер выборки для этих диагнозов был недостаточно большим). Не было выявлено существенных различий в среднем возрасте при госпитализации (р = 0,242; Таблица 2). Таблица 3
Продолжительность пребывания
Среднее время госпитализации составило 12 дней (половина пациентов была выписана в течение 12 дней), 1/4 в течение 7 дней и ¾ в течение 21 дня. Существовали статистически значимые различия (p <0,001) в длительности пребывания в зависимости от диагноза: самая низкая медиана (7 дней) была для пациентов с расстройствами спектра шизофрении, в то время как пациенты с психоактивными веществами и диагнозами «Другое» оставались в среднем 10 дней; расстройства личности и аффективные расстройства имели медиану 13 и 14 дней соответственно. Не было никакой разницы в продолжительности пребывания между добровольным и принудительным поступлением. Существовала значительная гендерная разница в средней продолжительности пребывания: женщины находились в стационаре дольше (13 дней) по сравнению с мужчинами (11 дней) (р = 0,023). Среднее время госпитализации в марте 2019 года составило 10 дней, а в марте 2020 года оно увеличилось до 14 дней (р = 0,021).
ОБСУЖДЕНИЕ
Две DMHA, участвующие в этом анализе (Брешиа и Кремона) обслуживают две наиболее пострадавшие от COVID области в мире, с наибольшим числом смертей. Наши данные показывают, что сразу после блокировки, инициированной правительством (действующей по состоянию на 11 марта), произошло заметное снижение среднесуточного количества посещений 7 GHPW, включенных в это исследование, и это продолжалось до конца индекса период (31 марта 2020 г.) Снижение было статистически значимым для добровольных госпитализаций и было видно для всех диагностических групп, с единственным исключением для людей с тревожными расстройствами, нейрокогнитивными расстройствами и т.д. Такая же тенденция наблюдалась во всех местах в период с 1 по 27 апреля 2020 г., когда было 118 добровольных поступлений в семь GHPW, с дальнейшим, статистически значимым сокращением по сравнению с мартом 2020 года (164 приема, p = 0,007). Неясно, вызвано ли это запретом правительства, так же сильно, как и сама пандемия. В то время как годовые показатели приема на 1000 человек населения> 18 в январе (1,94) и феврале (2,30) показатели 2020 года были численно выше по сравнению с общенациональным уровнем приема, зарегистрированным в 2017 году (1,90, в прошлом году), в марте 2020 года этот показатель снизился до значения (1,60), что на 15,8% ниже, чем национальный показатель. Средняя продолжительность госпитализации в марте 2020 года (14 дней) была значительно больше, чем в марте 2019 года (10 дней).
Каковы вероятные объяснения снижения показателей приема?
Какие факторы могут объяснить это снижение частоты госпитализаций через 40 дней после начала эпидемии в Ломбардии? Мы можем предложить несколько гипотез:
1. Страх заражения и избегания больниц
Эпидемия охватила почти все больничные учреждения в Ломбардии: целые палаты были направлены на оказание помощи только пациентам с COVID-19, значительная часть медицинского персонала была переведена на обслуживание пациентов с COVID-19 и многие посещения вне экстренной помощи или операции, задержаны на период после окончания эпидемии. Средства массовой информации уделяют большое внимание высокому риску заражения в больницах, и этот страх, возможно, помешал многим пациентам и их родственникам просить о госпитализации даже в клинических ситуациях (таких как психотические расстройства), которые обычно могут потребовать стационарного лечения. Кроме того, некоторые люди, возможно, находились в больнице или дома, страдая от COVID-19; другие, возможно, находились в принудительной изоляции, а другие не могли перемещаться.
2. Изменение порогов для госпитализации
В сочетании со страхом и избеганием больниц, которые рассматриваются как рискованные места, возможно, произошли изменения в клинических и поведенческих «порогах», которые действуют как триггеры для госпитализации. Другими словами, пациенты и члены семьи могли стать более терпимыми во время эпидемии, избегая обращений в больничные учреждения из-за боязни подвергнуться риску заражения. В то же время, врачи, возможно, были более осторожны при приеме неизвестных пациентов или пациентов с риском инфекции или с неопределенными недавними контактами или перемещениями, чтобы сохранить целостность психиатрических отделений, других пациентов и медицинских работников от возможного заражения. Это могло привести к аналогичному сокращению доступа к другим больничным палатам для пациентов с другими заболеваниями: интересно, что отчет из 15 итальянских больниц, расположенных в Северной Италии, сравнивая те же периоды, что и в данном исследовании, показывает значительное снижение частоты госпитализаций, связанных с острым коронарным синдромом во всех участках в первые дни вспышки Covid-19 (De Filippo et al., 2020).
3. Увеличение амбулаторной деятельности
Снижение показателей госпитализации могло быть сбалансировано увеличением количества амбулаторных мероприятий. На данный момент нет данных, чтобы подтвердить или опровергнуть такую гипотезу: однако авторы наблюдали за принудительным сокращением деятельности многих общинных психиатрических центров в районах проведения исследований, что частично компенсировалось увеличением цифрового общение с пациентами (телефонные звонки, видеоконференции, обмен текстовыми сообщениями и т. д.). Хотя это увеличение является важным показателем для будущего психиатрической помощи в эпоху после COVID, маловероятно, что заметное снижение показателей госпитализации сопровождалось параллельным увеличением амбулаторной деятельности.
4. Снижение заболеваемости
Снижение частоты госпитализаций, как вариант лечения, обычно предназначенного для наиболее тяжелых клинических состояний, может быть связано с истинным снижением частоты новых случаев тяжелых психических расстройств или рецидивов у людей, уже находящихся на лечении. Короткое время, рассмотренное в этом анализе, делает эту гипотезу маловероятной. Тем не менее, сокращение или отмена всех общественных мероприятий, где алкоголь и наркотики часто употребляются, что приводит к различным экстренным проявлениям, включая интоксикации, травмы и т.д.. также могло способствовать снижению частоты этих состояний, приводящих к контакту с психическими расстройствами.
Продолжительность пребывания до и во время эпидемии
Средняя продолжительность пребывания в стационаре в марте 2020 года увеличилась по сравнению с предыдущим годом. Более длительная продолжительность пребывания в марте 2020 года (период COVID-19) по сравнению с тем же месяцем в 2019 году, вероятно, связана с трудностями в обеспечении «безопасного» возвращения домой для стационарных пациентов, поскольку в марте блокировка стала универсальной и строгой. В целом, параллельное сокращение числа новых госпитализаций при меньшем давлении, необходимом для выписки стационарных больных на бесплатные кровати для новых госпитализаций, возможно, способствовало изменению продолжительности пребывания. Более короткая продолжительность пребывания людей с расстройствами шизофренического спектра (SSD) может быть объяснена тем фактом, что эти пациенты, как правило, находятся под пристальным наблюдением в обществе, и что госпитализация происходит после декомпенсации, которая часто может быть быстро решена, что приводит к выписке. Пациентам с расстройствами настроения, требующим госпитализации, может потребоваться больше времени для улучшения, возможно, также из-за медленного начала реакции на антидепрессанты. Расстройства личности и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, иногда создают клинические проблемы, которые могут усложнить планы эффективного лечения в обществе.
Психиатрическая госпитализация и масштабные бедствия
Изучение уровней госпитализации в психиатрические учреждения имеет давнюю историю, начиная с анализа, проведенного в 50-х и 60-х годах, до, во время и после Второй мировой войны, в качестве примера крупномасштабных бедствий. В Дании, исследование показало, что в 1940-41 годах, в период немецкой оккупации, наблюдалось снижение показателей приема в психиатрические учреждения, за которым последовало увеличение на 50% по сравнению с показателями 1939 года в 1942-1945 годах (особенно для женщин), с возвращением к плоскому уровню в 1946-1948 годах (Свендсен, 1953). Текущее исследование отражает ранние показатели госпитализации после начала пандемии COVID-19, однако в настоящее время необходимы дальнейшие продольные исследования, чтобы определить, как варьируются уровни госпитализации в зависимости от последствий пандемии».
В другом исследовании анализировались уровни госпитализации при шизофрении во время довоенный период (1936 - 1939), военный период (1940-1945 включительно) и послевоенный период (после 1945 года) в нескольких странах (Австралия, Канада, Дания, Англия и Уэльс, Финляндия, Норвегия, Швеция, Швейцария) и США) (Дохан, 1966). Автор обнаружил заметное снижение показателей приема шизофрении во время войны у мужчин и женщин в Финляндии, Норвегии и Швеции и меньшее снижение в Швейцарии и Канаде. Напротив, в военное время в США отмечалось заметное увеличение числа первых госпитализаций и небольшое увеличение числа женщин с шизофренией. Хотя автор рассмотрел несколько гипотез для объяснения таких изменений, его заключение об изменении показателей приема в связи с изменением рациона питания и уменьшением количества пищи не было подтверждено последующими исследованиями. Другие исследования психиатрической госпитализации после крупномасштабных бедствий были проведены совсем недавно и показывают противоречивые результаты.
Возможно, наиболее релевантное исследование в этой области было проведено Розенхеком и Фонтаной (2003), которые оценивали использование служб охраны психического здоровья в Нью-Йорке и в других городских районах Соединенных Штатов после террористической атаки 11 сентября 2001 года: как ни удивительно, они не обнаружили увеличения использования этих услуг, в том числе госпитализаций. Швейцарское исследование не обнаружило какого-либо увеличения частоты психиатрических госпитализаций после приступа амок (в котором погибло 14 человек) в швейцарском кантоне (Hacker et al, 2004). Фрид и др. (2005) оценили использование служб охраны психического здоровья за 14 месяцев до урагана Флойд в США по сравнению с 12 месяцами после события: они обнаружили снижение госпитализации на 10% по причинам поведенческого здоровья. Другие авторы сравнивали занятость кроватей в течение месяца после землетрясения в Крайстчерче (2011 г.) в Новой Зеландии с уровнем до землетрясения, а также исследовали занятость кроватей в течение 18 месяцев после стихийного бедствия, и то же самое было сделано с поступлением (Beaglehole et al, 2014). Средние ежедневные поступления снизились на 20% в течение месяца после стихийного бедствия по сравнению со средней 30-дневной интенсивностью, предшествующей землетрясению; показатели приема оставались ниже и в долгосрочной перспективе. Одно из немногих исследований, показывающих увеличение показателей госпитализации, было проведено в 2011 году после Великого восточно-японского землетрясения: авторы показали увеличение числа пациентов, поступивших в 2 психиатрические больницы через 4 недели после стихийного бедствия, по сравнению с 4 предыдущими неделями, но размер выборки был очень ограничен (Sakuma et al, 2017).
Корреляция между использованием больничных коек и коммунальными услугами в Австралии изучалась в течение 7-летнего периода: авторы обнаружили значительное сокращение числа госпитализаций, переходя от модели, ориентированной на больницы, к модели социальной помощи (Low & Draper, 2009). Работа в сети местного сообщества и поддержка независимой жизни способствовали значительному сокращению числа острых госпитализаций. Влияет ли это на снижение частоты госпитализаций в Ломбардии, которые могут воспользоваться обширной сетью общественных служб охраны психического здоровья, и их необходимо тщательно изучить с помощью данных реестра амбулаторных мероприятий. В других исследованиях изучались колебания показателей приема, обусловленные рядом общих и связанных с услугами факторов (Walsh & Daly, 2016).
Психиатрическая госпитализация и эпидемии
Хотя было проведено несколько исследований по оценке психических расстройств или дистресса среди населения в целом или работников здравоохранения во время предыдущих эпидемий, включая SARS и MERS (Lancee et al., 2008; Lee et al., 2007; Nickell et al., 2004; Reynolds et al., 2008; Su et al., 2007; Wu et al., 2009) или среди тех, кто выжил после эпидемии (Mac et al., 2010), мы не смогли отследить какие-либо исследования, посвященные изменениям показателей госпитализации до и во время прошлые эпидемии. Единственное исследование, посвященное изменениям в госпитализации, было проведено в Канаде и было направлено на сравнение ожидаемых связанных с гриппом госпитализаций в первые восемь недель легкой, умеренной или тяжелой пандемии с фактическим сокращением числа госпитализаций в Торонто в течение первых восьми недель ограничений, связанных с SARS (Schull et al, 2006). Авторы обнаружили, что в первые восемь недель ограничений госпитализации, связанных с ТОРС, наблюдалось умеренное снижение общего показателя госпитализации на 12%, что ниже, чем удельное увеличение из-за госпитализаций, связанных с ТОРС. Бедствия и психосоциальные последствия для населения в целом Некоторые «мгновенные» опросы населения, по-видимому, показывают серьезные неблагоприятные последствия пандемии Covid-19 из-за негативных последствий социальной изоляции и одиночества из-за карантина и локализации (Cowan, 2020): они могут включать увеличение риска самоубийства, токсикомании, тревоги и депрессии, и может быть связано с необходимостью карантина и изоляции (Brooks et al, 2020). В противовес этим данным мы обнаружили заметное сокращение числа поступлений в психиатрические отделения. Это может быть, по крайней мере, частично связано с моделью интенсивной помощи на уровне сообщества, доступной в Италии, моделью, которая может уменьшить чувство социальной изоляции и одиночества людей, проходящих лечение в психиатрических службах. Что касается психосоциальных последствий эпидемии для психического здоровья населения в целом, в настоящее время нет точных данных, но нельзя исключать, что они будут доступны в будущем; будущие исследования, проводимые с использованием соответствующих методологий, будут необходимы для того, чтобы сделать определенные выводы.
Некоторые уроки на будущее
DMHA должны подготовить планы быстрой реорганизации служб охраны психического здоровья в случае крупномасштабных чрезвычайных ситуаций, когда пациенты могут особенно пострадать из-за внезапного введения ограничительных мер. В частности, представляется целесообразным направлять больше ресурсов на общественные услуги, которые могут обеспечить непосредственную помощь большинству чрезвычайных ситуаций. Чтобы достичь этого, DMHA должны быть лучше оснащены соответствующими технологиями и процедурами электронного здравоохранения (de Girolamo et al., 2020). Например, DMHA должны иметь возможность проводить онлайн-консультации для пациентов с частыми амбулаторными визитами, что невозможно во время кризиса; онлайн-консультации для пациентов, нуждающихся в изменениях в лекарствах, мониторинг и поддержка пациентов, живущих в одиночестве дома, внезапно подвергшихся заметной изоляции, и консультирование пациентов, живущих в семьях с высоким уровнем выраженных эмоций, должно осуществляться с использованием цифровых технологий. Электронное психическое здоровье было быстро установлено в некоторых районах страны, но этот вариант должен планироваться и применяться повсеместно. То же самое относится и к поддержке семей, у которых есть дети с СДВГ или интеллектуальными нарушениями.
Больше материалов на https://niioz.ru/covid-19/