Часть 8.
Поставщики в Патне очень редко диагностировали или тестировали пациентов с туберкулезом во время их первого визита и вместо этого провели терапевтическое исследование антибиотиков широкого спектра действия и других неспецифических методов лечения, таких как стероиды, антигистаминные препараты и бронходилататоры. Когда это не помогало облегчить положение, они отправляли пациентов на обследование на туберкулез. Даже тогда врачи не полагались на один тест, а использовали различные тесты, чтобы подтвердить или опровергнуть свое клиническое суждение. Поскольку поставщики были осведомлены о сопутствующих патологиях, истории тел и местных биологиях, они полагались на батарею доказательств, начиная от аускультации до звука потрескивания, которые легкие с инфекциями производят, рентгеновские лучи, анализ крови (чтобы показать инфекцию), микроскопию мокроты, а также тесты, такие как Манту и даже запрещенные серологические тесты. Один врач сказал мне, что он использовал различные эти тесты, потому что "нет ни одного теста, который может быть полностью надежным, дыхание пациента может не показать ничего, но рентген будет, если это не показывает что-то мокрота может, иногда Манту также показывает что-то". Каждый из ведущих поставщиков уведомлений разработал клиническую процедуру, с помощью которой они попытаются подтвердить свой диагноз. Гинеколог подтвердила свою веру в тест Манту, раздраженно сказав: "Я знаю, что он проверяет только латентный туберкулез, но иногда, когда есть высокая нагрузка, индурация (патологический маркер/удар) будет намного больше. Я видел наросты размером до 30 мм. Иногда ни один тест не позволяет это сделать, но я подозреваю, что это так, поэтому я начинаю лечение терапевтически". Существует веская причина для разработки персонального клинического режима, не только потому, что неизбежно существуют различия в биологических и клинических симптомах туберкулеза, но также и потому, что существующая инфраструктура не может быть полностью доверена для обеспечения надежных результатов.
В ходе этой интервенции стало очевидным, что частный сектор действует совершенно по-разному в разных городах, реагируя на различные тревоги и различные вызовы их власти. Интервенция экспериментировала с позволением неофициальным поставщикам назначать GeneXpert на основе ожидания, что если пациенты пойдут к официальному поставщику с результатом теста, они будут поставлены на лечение быстрее—сокращение задержки в диагностике. Официальные провайдеры в Патне ощетинились на это изменение и пригрозили вообще прекратить участие в программе. В Патне не было недостатка в формальных поставщиках услуг с приемлемым уровнем квалификации, и поэтому имелось меньшее число неформальных поставщиков услуг для заполнения пробелов в области ухода, которые столь широко распространены в других городах и еще более остро ощущаются в сельских районах Индии. Неформальные поставщики были постоянным источником раздражения и гнева для официальных поставщиков, обученных в области биомедицины; последние рассматривали первые как незаконное расширение их полномочий, когда они назначали запланированные лекарства и заказывали диагностические тесты, когда только официальные лицензированные поставщики могли предлагать пациентам такие услуги. Таким образом, этот эксперимент тоже должен был быть остановлен с поставщиком, жалующимся, что "если вы даете неформальным поставщикам власть делать все это, тогда зачем нужны формальные поставщики?" Поскольку в Патне было не так много подготовленных специалистов по грудной клетке, противотуберкулезной помощью занимались врачи общей практики, которые приобрели репутацию "врачей противотуберкулезной службы". Еще одним последствием нестабильного положения официальных поставщиков является то, что поставщики стараются не подвергать свою практику риску обвинений в неэтичности и коррупции. Это вмешательство первоначально предлагалось GeneXpert бесплатно с мая 2014 по март 2015 года, прежде чем экспериментировать, предлагая его с апреля 2015 по май 2016 года за субсидированную стоимость 300 индийских рупий (около 4 долларов США) для пациентов, которые могли себе это позволить, продолжая предлагать его бесплатно для пациентов за чертой бедности. Это субсидирование оказалось непопулярным по нескольким причинам. Поскольку реклама на всех сетевых и официально обозначенных местах смело объявляла, что диагностические тесты бесплатны, врачи сообщали, что пациенты становились подозрительными, когда их просили заплатить 300 индийских рупий и обвиняли их в коррупции. Врачи далее сказали, что пациенты оставались подозрительными, даже когда им сказали, что мокрота AFB была свободной, но не GeneXpert и что их болезнь требовала, чтобы они были проверены на устойчивость к рифампицину. Кроме того, поставщики сообщили, что пациенты стали раздражаться, когда им сказали, что они должны были снова проверить свою мокроту. Пациенты сердятся и спрашивают: "Почему вы делаете еще один анализ мокроты? Вы же сделали это всего несколько дней назад?" Они думают, что мы делаем деньги на этом, поэтому они не хотят, чтобы это было сделано."Не желая огорчать пациентов, GeneXpert затем не был использован для диагностики туберкулеза первоначально врачами, а только для диагностики случаев лекарственной устойчивости, когда они видели и подозревали, что лечение было неудачным. Субсидирование не позволило достичь цели более дешевого и точного тестирования для ранней диагностики туберкулеза. Нельзя было предсказать, что пациенты будут более осведомлены, чем предполагалось, относительно информации, которую они собирали из различных рекламных объявлений и сообщений в социальных сетях, направленных на них.
Продолжение следует...