Часть 7.
В своем анализе принятия новой технологии Кениг пишет "как только новая технология была разработана, силы, способствующие ее принятию и продолжению использования в качестве стандартной терапии, огромны". Учитывая непомерную стоимость машин GeneXpert и, следовательно, стоимость теста, следующей непосредственной целью было продемонстрировать возможность широкомасштабного использования GeneXpert, что также будет распределять стоимость такого дорогостоящего мероприятия. Инициатива была запущена в 2013 году коалицией различных заинтересованных сторон, включая 23 частных диагностических компаний и Федерации индийских торгово-промышленных пала, с финансированием из инициативы Клинтона Health Access, чтобы сделать GeneXpert доступным и доступным в Индии. Эта коалиция была названа "инициативой по продвижению доступных, качественных тестов на туберкулез" (IPAQT), и она вела переговоры между частными лабораториями и cepheid для обеспечения тестов по более низкой цене в обмен на взимание платы с пациентов меньше. К тому времени, когда PPIA начал предлагать свои услуги в 2013 году, IPAQT широко установил машины только в некоторых городах, включая Бомбеи, но не в Патне. Только две лаборатории в Патне согласились присоединиться к iPAQ, чтобы провести тестирование GeneXpert, и одна была удалена из программы в начале 2015 года за использование просроченных картриджей; другая решила отказаться в то же время, потому что объем пациентов был недостаточно высок в Патне, чтобы противостоять низкой рентабельности. Поскольку среди владельцев лабораторий было такое низкое понимание технологии, агентство по интерфейсу, которому был предоставлен контракт на то, чтобы быть PPIA, должно было внедрять инновации на нескольких уровнях, чтобы сделать GeneXpert доступным. Агентство interface в Патне было всемирным партнером в области здравоохранения, и им было разрешено запустить свою собственную лабораторию, которая будет проводить тесты GeneXpert. Это было не идеально, так как целью было сделать GeneXpert устойчивым как прибыльный продукт на рынке. Оставалось надеяться, что через несколько лет "Дженэксперт" станет достаточно популярным, чтобы агентству больше не нужно было управлять собственной лабораторией. Поставщики не только получили соответствующую литературу по тестам GeneXpert, но и регулярно проводили тренинги для объяснения возникающей резистентности к рифампицину у пациентов. Инфраструктура была дополнительно развита для обеспечения плавного и беспрепятственного использования GeneXpert с техническими специалистами, обученными для проведения испытаний, а также поддержки, предоставляемой в случае неисправности и остановки работы машин.
Чтобы понять резистентность к Генэксперту, мы должны еще раз вернуться к вопросу о низком использовании АФБ мокроты для диагностики больных туберкулезом. Поскольку и AFB мокроты, и GeneXpert обнаружили доказательства туберкулеза в образце мокроты пациента, необходимо было изучить, почему поставщики не были уверены в том, что в этом случае патологические маркеры и технология не будут найдены. Надежность АФБ мокроты зависит от различных факторов включая качество используемого реагента, тренировку и опыт техников лаборатории, но также образец мокроты. Тест наиболее эффективен, если мокрота, которая тестируется, является той, которая была отхаркнута утром. Эти образцы имеют самую высокую концентрацию бактерии и которая режет шансы ложноотрицательного. Поставщики услуг жаловались, что, поскольку большая часть пациентов, обратившихся за медицинской помощью в Патну, выезжали из соседних деревень и городов и не могли вернуться на следующий день с образцом мокроты, образцы, собранные на месте, часто не были лучшими образцами для тестирования. Пациенты, которые жили поблизости и могли вернуться на следующий день к врачу или в лабораторию, редко следовали инструкциям; они предлагали оправдания, что они отхаркивали свой утренний образец во время чистки зубов, и второй образец был не лучшим для самых точных результатов. Эта незаинтересованность в тестах мокроты отражала длительное недоверие в лабораториях и отсутствие уверенности в способности действующих лиц следовать инструкциям, а не сопротивление установленному клиническому протоколу со стороны врачей.
Владелец лаборатории сказал: "В настоящее время лаборант с даже несколькими месяцами ученичества занимает деньги и открывает магазин, он платит врачам часть своего заработка и получает пациентов. У него нет никакого опыта, мне потребовалось более 20 лет, чтобы стать экспертом. Книги не могут научить вас, как распознать пятно, которое вы видите, потому что реагент стар и кристаллизовался не потому, что есть бактерия. Вы должны узнать на собственном опыте, что если мокрота слишком водянистая, вы должны нагреть ее так, чтобы вода испарялась, но вы не можете нагреть ее так сильно, чтобы образец разрушился". Владелец Лаборатории не поднимал спорный вопрос; рынок был заметно переполнен небольшими патологоанатомическими лабораториями, которые конкурировали друг с другом за долю населения пациентов. Нерегулируемые лаборатории диагностики и патологии постоянно являются источником жалоб, поскольку они затрудняют эффективный запрет устаревших тестов. Кроме того, эмпирические и новаторские знания, которые играют определенную роль в качестве предлагаемых услуг, не были или, возможно, не могут быть интегрированы в протоколы вмешательства. Дифференцированный контроль этих безличных переменных, распределенных между пациентом, поставщиком и лаборантом, привел к практике, в которой поставщики неохотно полагались только на один тест для подтверждения диагноза или клинического подозрения и еще меньше - только на образец мокроты.
Продолжение следует...