Сегодня на приёме у меня был мой пациент-инженер, с которым мы работаем уже около 3 лет. Сейчас он показывается у меня нечасто, 1 раз в 2-3 месяца. Он ежедневно принимает 100 мг солиана – препарат хорошо подходит ему, он отмечает, что на нём ему легче думается и продуктивнее работается.У него всё хорошо на работе и в семье.
3 года назад он попал ко мне с повторным затяжным депрессивно-бредовым приступом шизофрении, речь шла о инвалидизации. Он сейчас со смехом вспоминает те глупости, которые ему тогда лезли в голову. Я дал ему прочитать комментарии читателей к своей статье «О «неизлечимости» шизофрении». Он был просто шокирован тем, что тот путь к здоровью и счастливой жизни, которым он успешно и последовательно идёт, многим кажется абсолютно невозможным.
Что же мы в нашем Центре делаем для того, чтобы таких счастливых и успешных «шизофреников» стало как можно больше?
В предыдущих статьях было описано, что основными нарушениями процессов высшей нервной деятельности при шизофрении являются нарушение волевого импульса и умения отличать главное от второстепенного, стереотипность мышления и поведения, помноженные на неспособность осваивать новые навыки.
При этом накопившееся в психике напряжение, не имея адекватного выхода в продуктивную деятельность, гармоничное выражение своих чувств и проблемно-решающее поведение сбрасывается в виде разнообразной, нередко довольно причудливой симптоматики – депрессий, психозов, тревоги и т.д., которой обычно не бывает у здоровых людей. Эти симптомы называются продуктивными. Они выглядят внешне наиболее ужасно, но легче уходят на фоне лекарственного лечения.
Главной проблемой для выздоровления оказываются так называемые негативные симптомы – то, что у нормального человека есть, а здесь пропадает. Это способность быть волевым, энергичным, трудолюбивым, адекватно общаться и работать.
Для достижения наилучших результатов в лечении шизофрении и близких ей заболеваний необходимо идти по четырём направлениям.
Два из них абсолютно необходимы:
1. Подбор адекватного медикаментозного лечения, стабилизирующего эмоционально-волевое реагирование и мышление пациента
2. Трансформация микросоциального окружения пациента таким образом, чтобы оно подталкивало пациента к здоровью, а не препятствовало этому. Микросоциальное окружение должно стать внешним источником волевого импульса для пациента, когда внутренняя воля не работает
Два других направления весьма желательны:
3. Индивидуальная психотерапия , целью которой является обучить человека самостоятельно наводить порядок в своей голове и своей жизни, обретая навыки, которые постепенно начинают заменять действие лекарств
4. Тренинг практических навыков: как конкретно искать работу, строить личные отношения, общаться с родителями и т.д.
Лечение пациента с эндогенным заболеванием, в том числе шизофренией, начинается с дообследования с целью уточнения диагноза, включающего подробную беседу с пациентом и его родственниками, психологическое тестирование, задачей которого является уточнение характера нарушений процессов высшей нервной деятельности, оценку соматического состояния, для исключения психотического состояния, возникшего вследствие какого-то телесного заболевания, неврологического статуса (при необходимости – с выполнением МРТ.
Затем начинается курс активной психотропной терапии с целью максимальной ликвидации психопродуктивной симптоматики. В процессе его мы, как и в лечении гипертонического криза, сначала аккуратно подбираем необходимые для купирования острого приступа дозы препаратов, а потом, добившись стабилизации его состояния, плавно снижаем их до поддерживающих. Часто этот этап проводится в стационаре, хотя, при достаточной дисциплине и исполнительности больного и членов его семьи, это может быть сделано и в домашних условиях.
Частой ошибкой родственников на этом этапе оказывается преждевременное прекращение курса активной медикаментозной терапии при первых признаках стабилизации состояния больного: «ему же здесь, в стационаре, плохо…». Дело в том, что в процессе обрыва острого состояния мы первично используем достаточно высокие дозы препаратов, которые сначала, на фоне бурного нейромедиаторного «пожара» в голове пациента, облегчают его состояние. Однако потом под действием препаратов «пожар» стихает, и прежние дозы начинают вызывать нередко достаточно выраженные побочные эффекты. В этот момент важно аккуратно, под наблюдением врача, подобрать поддерживающие дозировки, в разы меньшие исходных. Отсутствие постоянного врачебного наблюдения на этом этапе приводит к развитию существенных побочных эффектов, в ряде случаев, при отсутствии своевременной коррекции, имеющих хронический характер, либо к отказу пациентов и родственников от лечения «эти лекарства только делают его дураком!». Отказ от приёма лекарств на этом этапе сначала может, действительно, временно улучшить состояние больного за счёт ликвидации побочных явлений, но позже практически неизбежно приводит к рецидиву заболевания, с которым часто справиться уже становится тяжелее, чем раньше.
Одновременно с проведением курса активной медикаментозной терапии начинается работа с членами семьи пациента с обучением их основам психиатрических знаний и практических навыков – так, чтобы в дальнейшем они сами, при необходимости, могли следить за психическим состоянием своего родственника и грамотно корректировать его, а также правильно вести себя с ним. Очень важным является также преодоление конфликтов между различными членами семьи: победить болезнь можно только выступая единым фронтом. Также важной задачей работы с членами семьи является помощь им в установлении для пациента чётких правил, включающих:
1. Точное выполнение всех, согласованных с близкими, указаний психиатра и психотерапевта
2. Профилактику действий, опасных для больного и окружающих.
3. При стабилизации состояния больного – немедленное приобщение к труду. Пациент должен либо активно учиться, либо работать. Нередко трудотерапия начинается ещё в условиях стационарного лечения.
Также важным является установление тяжёлой трудовой ответственности за нарушение этих правил и обучение родственников уверенно добиваться от пациента исполнения правил и ответственности. При этом важно, чтобы это происходило не со злостью, тоской и отчаянием, а с любовью и уважением – даже наказание , если оно необходимо. Часто в таких случаях не обойтись без проведения личной психотерапии с родственниками больного.
Для того, чтобы больной эндогенным заболеванием смог отправиться в самостоятельную жизнь, важно, чтобы правила, установленные в семье, были не менее твёрдыми, чем те условия, с которыми он столкнётся в самостоятельной жизни. Семья должна научить его трудолюбию, соблюдению иерархических отношений, умению обмениваться чувствами. Поэтому очень часто радикальное и стойкое изменение состояния больного шизофренией невозможно без столь же существенной трансформации его семейных отношений. Сохранение в семье привычки к бурному эмоциональному реагированию, непоследовательности и истерикам по поводу и без повода снижает эффективность лечения самого больного в 5 раз!
Исключительно важна и индивидуальная психотерапия. Теоретически с её помощью можно при большом искусстве психотерапевта проводить и обрыв острого психоза, и сам автор занимался этим, но делать это медикаментозно значительно проще, быстрее, надёжнее и дешевле. Но значительно важнее длительная индивидуальная психотерапия, обучающая пациента самостоятельно наводить порядок в своей голове и своей жизни, на этапе реабилитации. Это – огромная тема, по которой написано множество книг. При необходимости, если к этому будет интерес, то основные ее принципы могут быть изложены в отдельной статье.
Немалую роль в реабилитации больных эндогенными заболеваниями может сыграть и групповая психотерапия. Терапевтическая группа, среди прочих своих общеизвестных полезных факторов, оказывается средой, в которой больной может практически отработать новые стратегии общения и получить доброжелательную обратную связь. Это часто просто бесценно.
Частым вопросом оказывается необходимая длительность поддерживающего медикаментозного лечения на этапе реабилитации. За 25 лет работы в этой сфере я пробовал разное и в целом готов поддержать общепринятые рекомендации: после первого приступа при условии выхода в чистую ремиссию 1-3 года, при нестабильном состоянии или если приступ уже не первый – неопределённо долго. Правильно подобранные небольшие дозы современных психотропных препаратов переносятся пациентами практически без побочных эффектов. И вообще, главной целью в реабилитации шизофрении является не возможность отказа от приёма таблеток, а накопление конкретного, практического опыта успешной и счастливой самостоятельной жизни, проблемно-решающего поведения и гармоничного выражения своих чувств, способность найти для себя по-настоящему захватывающее дело, которое при этом способно приносить достаточный доход, умение построить гармоничные личные отношения.
Хотелось бы закончить цитатой из выдающегося американского психоаналитика Хаймана Спотница: «Более чем за четыре десятилетия, в течение которых я занимаюсь изучением и лечением этой болезни, я, ни разу сталкивался со случаем, который был бы неизлечим в принципе».
Полностью поддерживаю уважаемого мэтра и буду рад вашим вопросам и комментариям.