Обсуждение
Патофизиологическая роль НЛО является спорной в литературе. Она рассматривалась как возможный фактор риска криптогенного инсульта и других нецеребральных, парадоксальных системных эмболических событий. В литературе сообщается о возможной парадоксальной эмболии коронарных артерий как причине МИ. У большинства пациентов это диагноз исключения, так как нет когнитивных диагностических критериев или руководящих принципов, которые делают его сложным диагнозом.1 Эмболия коронарных артерий и связанная с ней МИ чаще ассоциируется с предсердием и латионом. Ее связь с НЛО и аневризмой предсердной перегородки также отмечалась в небольшом числе случаев5,6.
Наш пациент является одним из тех редких случаев, когда одновременно наблюдается острый ПЭ и, вероятно, парадоксальная эмболическая окклюзия перфоратора перегородки, через PFO, приводящая к НСТЭМИ. Перфораторы перегородки являются мелкокалиберными сосудами, однако перфоратор большой перегородки, как и у нашего пациента, можно увидеть примерно в 15e30% случаев. Она также обеспечивает систему проводимости в 50% пациентов, что делает ее важным сосудом с точки зрения коронарного вмешательства и реваскуляризации. Острый МИ только от окклюзии перфоратора перегородки встречается редко и обычно не поддается реваскуляризации из-за малого калибра, хирургической недоступности, высокого риска рестеноза стентов и более распространенных болезней глазного яблока.7
Случаи одновременного возникновения острого ПЭ и острого МИ также отмечались в очень небольшом числе случаев. Почти все они были связаны с наличием PFO, что, вероятно, вызывало парадоксальную эмболию. ПЭ, вызывающее увеличение правого предсердия и желудочка.
Давления могут увеличивать шунтирование справа налево и, в свою очередь, теоретически - привести к вероятному увеличению частоты парадоксальной системной эмболии. Однако в литературе нет исследований, подтверждающих эту ассоциацию.
В нашем случае пациентка изначально лечилась от НСТЭМИ, основываясь на ее клинической картине и повышенном уровне тропонина. Ишемическое вмешательство с реперфузией было успешным при аспирационной бэктомии окклюдированной первой перегородки перфоратора. Однако затем был установлен диагноз сопутствующего острого ПЭ, так как повторного элюирования симптомов не наблюдалось. Хотя ПЭ и окклюзия коронарного сосуда перегородки как отдельные и отдельные патофизиологические события, но происходящие в одно и то же время, могут быть вероятной, однако, как-бы то ни было, вероятной причиной возникновения обоих событий от парадоксальной эмболии через ПФО является более вероятная причина. Ангиографические изыскания также в большей степени соответствовали эмболической окклюзии, так как она включала только ветвь перегородки с острым отсечением и туманностью в области окклюзии. Наличие ТГВ в нижней конечности еще больше подтверждает нашу гипотезу, но, к сожалению, нет определенного способа доказать это. Интересно, что схема инверсий Т-волн, как сообщается, помогает различать различные острые сердечно-легочные патологии, но требует дополнительных исследований.11 Одним из ограничений в нашем случае было то, что, несмотря на то, что у нашего пациента были ангиографически запатентованные коронарные сосуды, мы не проводили внутрисосудистого ультразвука, чтобы исключить лежащую в основе атеросклеротическую болезнь.
Управление острым коронарным синдромом от эмболии коронарной артерии подобно атеросклеротической дис-легкости коронарной артерии. Однако в нашем случае, как уже упоминалось выше, возможности реперфузии и вмешательства ограничены в связи с участием перфоратора перегородки. Существуют исследования, которые показывают снижение наукоемкости последующих ишемических событий у пациентов с криптогенными инсультами и PFO,3,4 однако нет данных, чтобы предположить, что такое вмешательство было бы полезно для пациентов с парадоксальной коронарной эмболии.
Заключение
Наш пациент - редкий случай ТГВТ нижних конечностей, приводящий к одновременному острому ПЭ и НСТЭМИ от парадоксальной эмболической окклюзии - сиона ветви перфоратора перегородки через ПФО. Представляя этот случай, мы подчеркиваем важность наличия высокого уровня подозрения на сосуществование дефекта перфоратора и/или предсердной перегородки у пациентов с подозрением на парадоксальную системную эмболию. Кроме того, парадоксальную симэмболическую эмболию всегда следует подозревать как причину МИ в па-уровнях, где нет другого идентифицируемого фактора риска или источника системной эмболии. Подозрения также должны быть высоки у лиц с изолированной тромботической закупоркой мелких коронарных артерий с незначительными или вообще отсутствующими признаками атеросклеротической ишемической болезни коронарных артерий.
Пациенты, имеющие в анамнезе или клинически подтвержденные случаи ТГВ, также должны быть тщательно оценены для определения факторов риска возможной парадоксальной системной эмболии. Это будет включать эхокардиографический скрининг для оценки внутрисердечных шунтов. Как показано в нашем случае, пациенты могут иметь признаки и симптомы, которые могут указывать как на ПЭ, так и на МИ, и диагностика может быть особенно сложной, когда они оба сосуществуют. Высокая степень клинической подозрительности и оперативная оценка могут помочь разработать комплексный план ухода за нашими пациентами с таким сложным диагнозом, что приведет к улучшению долгосрочных результатов.