Церебральные ишемические события чаще ассоциируются с ДФО, чем нецеребральные парадоксальные sys- temic события, причем частота последних составляет лишь около 5e10% от всех парадоксальных эмболий. Эмболии коронарных артерий и связанные с ними МИ чаще ассоциируются с предсердной фибрилляцией. Ее связь с НФО и аневризмой предсердной перегородки также отмечалась в небольшом числе случаев. Ведение острого коронарного синдрома от эмболии коронарных артерий аналогично атеросклеротической ишемической болезни коронарных артерий. Существуют исследования, которые показывают снижение частоты последующих ишемических событий у пациентов с криптогенными инсультами и PFO, однако нет данных, которые могли бы предположить, что такое вмешательство было бы полезным в случаях с парадоксальной ишемической эмболией коронарных артерий. Наш пациент является редким случаем ТГВ нижних конечностей, приводящих к одновременному острому ПЭ и НСТЭМИ от парадоксальной эмболической окклюзии перфоратора перегородки филиал через PFO. Представляя этот случай, мы подчеркиваем важность наличия высокого уровня подозрений на сосуществование дефекта PFO и/или дефекта перегородки предсердия у пациентов с подозрением на парадоксальную системную эмболию.
Введение
Парадоксальная эмболия является известной причиной криптогенного инсульта, а патентное овальное яйцо (PFO) может выступать в качестве связующего звена между венозной и артериальной системами, облегчая связанные с ним осложнения. Церебральные ишемические события чаще ассоциируются с ДФО, чем нецеребральные парадоксальные системные события, частота которых составляет лишь около 5e10% от всех парадоксальных эмболий.1 К ним относятся эмболии коронарных артерий, инфаркт почек, тромбоэмболии периферических артерий и т.д. В литературе имеется большое количество эпидемиологических ассоциаций, серий и сообщений о случаях, которые связывают PFO с криптогенными инсультами. Также было показано, что закрытие PFO снижает частоту последующих ишемических инсультов.2e4 Ассоциация PFO или любого другого внутрисердечного шунта с острым эмболическим инфарктом миокарда (ИИ) признана менее широко. В исследовании, проведенном Шибатой и др., распространенность эмболии коронарных артерий составила 2,9% пациентов с инфарктом деново миокарда.5
Представление случая
Это интересный случай 50-летней женщины, которая предварительно отправилась в наше отделение неотложной помощи с внезапным приступом постоянной, повторно-желудочной, сжимающей боль в груди в течение часа, ассоциирующейся с диафорезом. Она заметила эти симптомы, когда спускалась по лестнице на работе. Ее медицинский анамнез свидетельствует о наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (при соответствующем лечении), гипертонии и гиперлипидемии. Она была стабильна в гемодинамии с насыщением кислорода 95% на воздухе в помещении, а остальная часть медицинского осмотра была непримечательна. Начальная электрокардиограмма (ЭКГ) показала инверсию Т-волн в свинцах III, V1 и V2. Второй набор тропонина был положительным, и она была госпитализирована в отделение реанимации при инфаркте миокарда без поднятия сегмента ТТ (НСТЭМИ). Проведена внутривенная гепариновая инфузия и двойная антитромбоцитарная терапия (ДАПТ) аспирином и клопидогрелем. Проведена коронарная ангиография, которая показала окклюзионную тромба в перфораторе проксимальной первой перегородки, который лечился аспирационной тромбоэктомией.
Она оставалась симптоматичной даже после коронарного вмешательства и продолжал жаловаться на боль в груди, которая постепенно усиливалась, а теперь излучала в спину. При клиническом обследовании никаких изменений не произошло, гемодинамическая картина была стабильной. Ограниченная прикроватная трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) показала антеросептический гипокинез левого желудочка с нормальной фракцией выброса, погранично расширенной полостью правого желудочка (ПЖ) и слегка повышенным давлением на легочную артерию. В связи с наличием симптомов была проведена компьютерная томографическая (КТ) ангиография грудной клетки, выявившая острую эмболию левой легочной артерии (ЭЛА). Полная ТТЭ с возбужденным физраствором, на котором был обнаружен шунт справа налево. Диагностика патентованного овального яйца была подтверждена трансцеофагеальной эхокардиограммой (ТЭЭ). Ультразвук Допплера нижних конечностей показал глубокий тромбоз левой поплитовой вены (ТГВ) без клинических проявлений. Пациентка не имела факторов риска, позволяющих предположить первичное или вторичное состояние гиперкоагуляционной язвы, и дальнейшее тестирование также было ничем не примечательным. Она была выписанна домой в стабильном состоянии и продолжает наблюдение в нашей амбулаторной кардиологической клинике. Какова причина ее симптомов и повышенных тропонинов? Это была НСТЭМИ или физкультура? Был ли это тромб от нижних конечностей, которые приводят к PE и парадоксальной эмболической окклюзии перфоратора ее перегородки через PFO? Почему у нее развилась ТГВ нижних конечностей?