Магнитно-резонансная томография не выявила никаких признаков сакроилита или какого-либо активного заболевания костей. HLA B27 не был обнаружен, а сканирование DEXA было в норме. Однако, к нашему удивлению, иммуноферментный анализ фермента IgM Brucella оказался положительным со значением 33,23 Ед/мл (референтный диапазон положительный - tive > 12,0 Ед/мл).
Теперь мы пересмотрели наш диагноз как бруцеллярный эндокардит с мультиорганной недостаточностью. Отсутствие лихорадки было все еще интригующим у пациента. Мы лечили его рифампицином 600 мг ОД, доксициклином 100 мг БИД и инъекцией цефтриаксона 1 г внутривенно 12 часов.
В ближайшие несколько дней и пациент был готов к замене аортального клапана.
Мы провели еще один серологический тест, т.е. Rose Bengal Plate Aggluti- nation Test (RBPT) в близлежащей ветеринарной клинике. RBPT также оказался положительным на осадки (рис. 3).
Замена аортального клапана
Пациентку прооперировали на 40-й день приема. Произведена замена аортального клапана, операция прошла безуспешно. Растительность размером 15 мм, была закреплена интраоперационно над суставом аорты. В правом не коронарном переломе имелась перфорация, в то время как кольцевое пространство было в норме. Послеоперационный период был неравномерным и пациента выписывали на 8-й день операции. Аортальный клапан вместе с вегетацией был отправлен на гистопатологический анализ. Образцы крови и аортального клапана вместе с растительностью также были отправлены в Департментофский ветеринарный микробиологический колледж ветеринарии и животноводства DGCN, ЦХПКВ, Палампур для молекулярной конформации бруцеллёза.
Гистопатологическое исследование вырезанной долины аорты показало, что она является продуктивной, дистрофической кальцификации, воспалительной клеточной инфильтрации и громоздкой растительностью, состоящей из железистого экссудативного материала с участками неоваскуляризации и участками грануляционной ткани. Полученные данные свидетельствуют о подостром бактериальном эндокардите. Отмечено улучшение гематологических и биохимических показателей на момент выделения. Гемоглобин составлял 95 гмоль/л, МНО - 2,28, общий билирубин и трансаминазы были в норме, креатинин в сыворотке крови - 106,08 ммоль/л, мочевина в сыворотке крови - 18,9 ммоль/л, сыворотка крови - 18,9 ммоль/л. мочевая кислота составляла 0,32 ммоль/л, а сывороточная натрия - 139 ммоль/л.
ПЦР Брюцеллы экстрагируется с помощью набора для извлечения ДНК крови и ткани (Qia- gen). ДНК тестировалась с помощью цепной реакции полимеразы Bruce-Ladder в соответствии с протоколом, как сообщалось ранее, которая может выявить и дифференцировать все семь видов Brucella.2 Тестирование проводилось с использованием 50 мл реакционной смеси, включающей 5 мл тестовой ДНК и 1,25 U ДНК-полимеразы GoTaq® (Promega). В тест был включен отрицательный контроль воды и положительный контроль ДНК Brucella spp. Образец ДНК из тканей аортального клапана с растительностью был признан положительным на мелитенсис Brucella, в то время как образец крови - отрицательным.
Результат и последующее наблюдение
Он был выписан, и ему было рекомендовано продолжать принимать рифампицин и доксициклин в общей сложности в течение 3 месяцев. Последующее наблюдение в 1 месяц показало, что креатинин 97,24 ммоль/л, гемоглобин 105 гмоль/л, и у пациента бессимптомно исчезла сыпь.
Обсуждение
У нашего пациента был эндокардит аортального клапана с аортальной регурги-тацией. Так как культуры крови были отрицательны на рост микроорганизмов и пациентка страдала аферемией, мы сохранили диагноз небактериального эндокардита. Работа на длительную боль в нижней части спины включала в себя серологию бруцеллеза, которая была положительной, и тогда бруцеллярный эндокардит рассматривался как возможный. Эндокардит наблюдается только у 1e2% больных бруцеллёзом.3 Раджу и др. описали 4 случая эндокардита бруцеллы из Индии.4 Ранее был продемонстрирован бруцеллярный мелитенз в случае хронического артрита из региона до
Мужское женское соотношение при эндокардите Brucella составляет 3:1,6. Наиболее распространенным изолятом, ассоциирующимся с эндокардитом, является аборт Brucella. Из 20 доказанных в культурном отношении фатальных случаев аборта Brucella, все, кроме 1 имел признаки эндокардита (95%). Кроме того, среди 19 случаев эндокардита, вызванного абортом Brucella, аортальный клапан был задействован в 18 (95%), митральный клапан - в 6 (33,3%) и трехстворчатый клапан - в 1 (5%).
Лечение, используемое в крупнейшей серии эндокардитов Brucella включало рифампицин и тетрациклин в 66% случаев.6 Две наиболее распространенные схемы, используемые примерно в 25% каждая, были рифамипицин и тетрациклин с котримоксазоном или аминогликозидами.
Европейское кардиологическое общество рекомендует использовать доксициклин, котримаксазол плюс рифампицин перорально в течение более 3 месяцев, при этом использование аминогликозида является необязательным для первых 2-х недель терапии. Возможно, что сыпь была осложнением эндокардита у нашего пациента. Петехии были описаны в 39% смертельных инфекций Бруцеллы, и 80% из них имели эндокардит при некропсии.1 Биопсия поражения кожи могла дать больше подсказок, но в нашем случае она не была выполнена.