Эндокардит Brucella - редкое заболевание, о котором сообщают в основном из таких эндемичных областей, как Мексика, Индия, Ближний Восток, Южная и Центральная Америка. В недавней литературе не так много случаев заболевания, и поэтому современные врачи, в основном, не знают об этом смертельном проявлении бруцеллеза у человека. Пациент представлен с симметричной васкулитической сыпью в верхних и нижних конечностях и присутствие шума сердца привело нас к диагнозу эндокардит. Растительность на клапане аорты была признана положительной для бруцеллы при мелитенезе полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Несмотря на редкость, все пациенты с эндокардитом в эндемичных странах должны быть исследованы на бруцеллез.
Бруцелла - грамм отрицательный, аэробный коккобактерий, зоонозная инфекция, эндемическое заболевание в Индии. Наиболее распространенное проявление - длительная пирексия, не реагирующая на широко используемые антибиотики. Исторически сложилось так, что эндокардит Brucella был страшным осложнением, ответственным за 80% смертельных случаев от бруцеллеза, о чем сообщалось в обзоре 44 случаев некропсии при бруцеллезе, проведенном Перри и др.1 Комбинированное хирургическое и медицинское лечение показало наилучшие результаты. Мы представляем здесь случай эндокардита Brucella у молодого мужчины с аортальным клапаном, который был подтвержден ПЦР заменой аортального клапана на вегетационный.
Презентация
У 29-летнего пациента мужского пола, находящегося на лечении от боли в нижней части спины продолжительностью 2 месяца, развилась двусторонне симметричная диффузная пурпурическая сыпь над верхними и нижними конечностями (рис. 1). Сыпь была диагностирована как кожный васкулит мелких сосудов, возможно, индуцированный ингибитором ЦОГ-2. Ингибитор ЦОГ-2 был остановлен, и дерматолог дал ему таблетки преднизолона, местную стероидную мазь и таблетки левоцетризина. Его исследования показали признаки тяжелой анемии, острого заболевания почек, трансаминита, коагулопатии и эвволемической гипонатриемии, и он был направлен в департамент медицины для дальнейшей оценки.
Первичная диагностика и управление
На момент приема он был афебрилом, сознательным, полностью ориентированным, с пульсом 84/мин, артериальным давлением 114/42 мм рт.ст. и насыщением кислородом 96%. У него была диффузная симметричная остаточная затухающая сыпь на верхних и нижних конечностях, в которую также входили ладони и подошвы (рис. 1). При системном обследовании мы обнаружили легкую спленомегалию и шум в митральной и аортальной областях.
Появление анемии, спленомегалии, шума сердца наряду с пурпурной сыпью заставили нас рассмотреть возможность развития эндокардита у этой пациентки, хотя отсутствие лихорадки было странным моментом. Эхокардиограмма подтвердила нашу возможность и показала крупный эхогенный узел над левым коронарным остроконечником размером 10 10 мм (растительность) . У пациента также наблюдалась эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, сильная регургитация аорты, нормальная функция левого и правого желудочков и минимальный перикардиальный эффузия.
Пациенту посылали парные культуры и вводили цефтриаксон. Отсутствие жара на протяжении всей болезни было странным в этом случае. Культуры крови также вернулись отрицательными на любой бактериальный рост через 5 дней. Первоначальные лабораторные исследования показали мультиорганскую дисфункцию. У пациента была острая травма почки с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью с креатинином в сыворотке крови, поднимающимся с 221 ммоль/л до 665 ммоль/л в течение недели. Ультразвуковое исследование почек показало эхогенные почки двусторонне с грубой эхотекстурой. Ему было проведено 3 раунда гемодиализа, в разные дни и была запланирована биопсия почек.
Курс в течение первых 2 недель
Диагноз был пересмотрен как Небактериальный эндокардит с регургитацией аорты и мультиорганной дисфункцией. В связи с его быстро растущим уровнем креатинина и протеинурии была сделана биопсия почек, которая показала признаки очагового пролиферативного гломерулонефрита. Шесть единиц упакованных эритроцитов были перелиты за первые 2 недели приема. Кардиоторакальные хирурги посоветовали заменить аортальный клапан после того, как функции почек были проконтролированы. Параметры почечной, печеночной, электролитной и коагуляционной систем показали медленное улучшение при использовании антибиотиков, повторном гемодиализе и переливании крови. Сыпь исчезла, и пациент был активным и бессимптомным.
Примерно через 2 недели стационарного лечения история болезни была пересмотрена, и мы сосредоточили наше исследование на боли в пояснице, которые у него были в начале болезни. Мы заказали МРТ поясничного отдела позвоночника, HLA B27, рентгеновскую абсорптиометрию двойной энергии (DEXA) и антитела IgM для Бруцеллы.