Как обсуждалось раньше, определение надлежащего обозначения случая как типа 1, 2 или 3 MI может представлять собой проблему. Более того, в клинических условиях острого заболевания с повышенным уровнем КТн клинически сложно отличить тип 2 MI от причин повреждения миокарда без ишемии, особенно миокардита, как это показано в нашем случае 2. Кроме того, патофизиологии и клинического курса может быть довольно различным для случаев типа 2 MI из-за не-атероматозных обструктивных поражений коронарных сосудов, как это представлено в наших случаях 4 и 5, по сравнению с MI вторичных гипоаллергенных состояний с обобщенным сокращением коронарного кровотока представлены в нашем случае 3 по сравнению с состояниями стресса и повышенной потребности в кислороде. Эти соображения подтверждают использование дальнейшей подклассификации типа 2 MI. Действительно, Тигесен и Яффе предложили разделить тип 2 MI на две подкатегории.
Эта рекомендация вытекала из результатов исследования ОДИССЕЙ, в котором сообщалось о благоприятном влиянии ингибитора PCSK9, алирокумаба, на повторяющиеся ишемические сердечно-сосудистые события у пациентов с АКС [76,77]. Судейская коллегия классифицировала случаи в соответствии с УДМИ. Пациенты с типом 2 МИ и сигнификантным коронарным атеросклерозом, доброжелательно отнесенные к липидно-снижающей терапии. Другие исследования показали, что у пациентов 2-го типа МИ без ЦАП смертность, связанная с событиями, значительно ниже, чем у пациентов с ЦАП, что подтверждает данные о том, что наличие обструктивных ЦАП является мощным предиктором будущих сердечно-сосудистых событий.
В диагностике и классификации первых МО в исследовании ОДИССЕЙ участвовало большое количество судей. Тигесен и Яффе признают, что способность обученных судей договариваться о диагнозе подтипов МИ является сложной задачей. Опубликованные исследования указывают на неоднородность; согласие было только 64% в исследовании шведского реестра MI (SWEDEHEART). Thygesen и др. также признают, что диагноз типа 2 MI является неоднородным, поскольку аномалии, которые могут вызвать дисбаланс спроса и предложения, могут быть причиной или реакцией на данное событие. Более того, интерпретация коронарных ангиограмм может не быть когнитивной из-за проблем, включая возникновение тромба с событиями либо 1-го, либо 2-го типа, а также острые поражения, иногда наблюдаемые у людей со стабильной САПР.
С точки зрения диагностической патологии и патофизико-логии, мы предлагаем разделить тип 2 MI на три подкатегории:
- МИ из-за непатогенных окклюзионных коронарных повреждений, включая тромбоэмболизм, SCAD и приводит к возникновению спазма коронарной артерии;
- МИ из-за общего снижения доставки коронарного кислорода и / или крови, в том числе его мощный шок;
- МИ из-за стресса или упражнений, вызванных чрезмерной потребностью миокарда в кислороде.
Каждая из 3 подкатегорий может возникать без или с сопутствующим мультифокальным коронарным атеросклерозом переменной степени тяжести. В случае пациента с острым заболеванием и связанными с ним неспецифическими изменениями ЭКГ и повышенной cTn, дальнейшая сложность связана с необходимостью отличать первичную ишемию от неисхемической причины, такой как миокардит, как это признают Тигесен и Яффе. Особенно это касается чаль-линггинга, когда диагностическое исследование является неполным и ограничивается субъективными клиническими симптомами. В этой ситуации эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) может быть очень важна для подтверждения и исключения диагностических соображений.