Аннотация
Антифосфолипидный синдром характеризуется сочетанием лабораторных данных (то есть наличия хотя бы одного антифосфолипидного антитела) и клинических проявлений (артериальный или венозный тромбоз, акушерские осложнения). Долгосрочный пероральный антикоагулянт рекомендуется для предотвращения рецидивов как артериального, так и венозного тромбоза, в то время как (низкомолекулярный) гепарин плюс аспирин является средством выбора для предотвращения дальнейших акушерских осложнений. В редком случае катастрофического антифосфолипидного синдрома гепарин плюс высокие дозы кортикостероидов плюс обмен плазмы связаны с самой высокой скоростью восстановления. Также рассматриваются некоторые новые не антитромботические методы лечения антифосфолипидного синдрома с помощью ритуксимаба, трансплантации аутологичных стволовых клеток или гидроксихлорохина. Введение антифосфолипидных (APL) антител началась почти 25 лет назад, когда впервые сообщили о & beta; 2-гликопротеин I (& beta; 2-GPI) и протромбина антигенные мишени этих антител. За более чем два десятилетия накопились знания, которые прояснили взаимосвязь между антикоагулянтной волчанкой (LA), измеренной в тестах на фосфолипид-зависимую коагуляцию, и антителами против кардиолипина (aCL), β2-GPI (антиβ2-GPI) и протромбина, измеренного ферментом иммуносорбентные анализы (ELISA). В настоящее время общепризнанно, что активность LA может проявляться с помощью различных механизмов как антипротромбиновыми, так и анти-β2-GPI антителами, либо по отдельности, либо в комбинации, и что большинство антител aCL распознают, в действительности, β2-GPI, связанный с покрытым кардиолипином пластинкой.
Эти наблюдения привели к установлению клинических и лабораторных критериев антифосфолипидного синдрома (APS) впервые в 1999 году, которые были обновлены в 2006 году. В 2009 году обновленные лабораторные критерии диагностики LA, первый набор в 1985 г., были опубликованы. Патофизиология АПС то, что антитела против PL причинно связаны с клиническими проявлениями APS, а не просто невинные маркеры этих событий, получено в результате большого количества исследований, которые продемонстрировали, что:
- инфузия плазмы или общей фракции аффинно-очищенных антител против PL от пациентов с APS увеличивает размер тромба в моделях артериального и венозного тромбоза у мышей и хомяков,
- пассивная и активная иммунизация с помощью общей фракции или аффинно-очищенных антител против PL от пациентов с APS увеличивает скорость резорбции плода у беременных мышей и вызывает тромбоцитопению
- инфаркт миокарда, тромбоцитопения и повышенная скорость резорбции плода характерны для мышей, склонных к системной красной волчанке (СКВ).
С механистической точки зрения особое внимание было уделено протромботическим эффектам антител против β2-GPI, так как их взаимодействие с β2-GPI происходит на поверхности фосфолипидов. Это может привести к протромботическому состоянию. В этом отношении было описано, что нарушение инактивации фактора Va системой протеина C, вытеснение аннексина V с анионных прокоагулянтных поверхностей и подавление ингибирующей активности ингибитора пути тканевого фактора были вызваны антитела против β2-GPI в присутствии β2-GPI. Также было показано, что антипротромбиновые антитела ингибируют инактивацию фактора Va системой белка C протромбин-зависимым образом.
Это, однако, слишком упрощенное объяснение протромботического эффекта антител против β2-GPI. Среди антител против β2-GPI антитела, направленные против пептидной последовательности Gly40-Arg43 в домене I, экспрессируют активность LA и, очевидно, также положительны в ELISA для антител против CL и против β2-GPI. При нормальных обстоятельствах пептидный эпитоп Gly40-Arg43 в домене I является скрытым и поэтому не может вызывать связывание антител против β2-GPI. Однако после связывания с анионной фосфолипидной поверхностью через большое положительное пятно на домене V β2-GPI претерпевает конформационное изменение, которое раскрывает скрытый эпитоп.
Такое связывание может происходить на поверхности поврежденного сосуда или на мембране активированной крови или эндотелиальных клеток, или тромбоцитов. Это согласуется с гипотезой «двух попаданий», которая объясняет, почему антитела против PL не являются тромбогенными как таковые.