Нам позвонили из другой больницы с просьбой перевести пациента с «посттравматической остановкой сердца». Нам рассказали, что молодого пациента привезли с нарушениями психики и жалобами на боль в области правого тазобедренного сустава и/или ноги после того, как мать обнаружила его внизу лестницы, ведущей в подвал. Его анамнез с высокой вероятностью указывал на использование в/в наркотиков, но он это отрицал. По-видимому, он был был сбит с толку тем, как оказался под лестницей и не не понял, что упал, как и то, что могло привести к такой ситуации.
Его лечащий врач также рассказал, что у пациента после возвращения с КТ внезапно развилась остановка кровообращения с ритмом с широкими комплексами на ЭКГ (панорамное сканирование в поисках травматического повреждения). Официального заключения еще не было, но первый взгляд на компьютерную томограмму не указал на какие-то явные травматические повреждения головы, груди или брюшной полости. Они сообщил, что пациенту в течение 20 минут проводилась сердечно-легочная реанимация, включая несколько доз адреналина, а также глюкозу, кальций и бикарбонат. У пациента восстановилось собственное кровообращение и врачи хотели перевести его в наше лечебное учреждение для оказания помощи после остановки кровообращения.
Мы попросили, чтобы врачи отправили нам по факсу ЭКГ.
Мы получили 4 ЭКГ, включая исходную и три от сегодняшнего дня, включая ПИН, до остановки и после остановки кровообращения (извините за плохое качество из-за сканирования).
Исходная (базальная?) ЭКГ пациента:
Синусовая тахикардия, артефакты изолинии, в остальном - ЭКГ ничем не примечательна.
ЭКГ в палате наблюдения, при этом пациент в сознании и жалуется на боль справа (в нижней конечности):
Что Вы можете сказать? Синусовая тахикардия с однозначными признаками гиперкалиемии, включая QRS с «широкой» морфологией (расширенный QRS) по сравнению с исходной ЭКГ, а также четко выраженные зубцы T. Этот пациент должен как можно скорее получить кальций. К сожалению, в это время гиперкалиемия распознана не была. Через час (лабораторных данных еще не было), вот ЭКГ, записанная сразу после того, как врачи на фоне резкой декомпенсации внезапно обнаружили ритм с широкими комплексами на ЭКГ, незадолго до остановки сердца:
Необычные, медленные и широкие (QRS). Эта ЭКГ слишком странная, чтобы быть чем-то другим, кроме терминальной гиперкалиемии. Я полагаю, что именно в этот момент врачи впервые заподозрили гиперкалиемию. Как указано выше, реанимация включала адреналин, кальций и бикарбонат. После восстановления собственной гемодинамики:
Мы посоветовали им во время транспортировки дать больше кальция, а также другие методы лечения гиперкалиемии. Во время беседы по телефону по телефону нам было сказано, что уровень сывороточного K+ при поступлении составил 8,4 ммоль/л.
Ожидая его поступления, мы задумались о дифференциальном диагнозе гиперкалиемии у молодого пациента, у которого не было ранее существовавшего заболевания почек, который жалуется на боль в конечностях. Рабдомиолиз, по-видимому, был единственным рациональным объяснением, поскольку синдром длительного сдавления был одной из наиболее вероятных причин рабдомиолиза.
Он поступил интубированным, но проснулся и выполнял команды с минимальной задержкой Его неврологическая оценка была неплохой, особенно если учесть 20-30 минутную реанимацию после остановки кровообращения. Осмотр правой ноги выявил локальное напряжение в нижней части правой нижней конечности и, возможно, также в задней бедренной и ягодичных областях. Правая нога была пятнистой, пульс не пальпировался, но определялся допплеером.
На ЭКГ по прибытии (см. ниже) можно отметить только небольшие заостренные зубцы Т. Во время перевозки ему ввели в общей сложности 3 грамма глюконата кальция.
ЭКГ по прибытии в клинику.
Пациент был консультирован травматологом и нефрологом. Был установлен диализный катетер.
Лаборатория дала К+ при поступлении к нам 6,5 ммоль/л, а креатин 270,0 мкмоль/л (предполагается, нормальный исходно).
Мочевой катетер был установлен где-то за час до прибытия, но в мочеприемнике оказалось менее чем 10 мл коричневой мочи.
Давление в правой икроножной мышце составляло 40-50 мм рт. в то время как его диастолическое артериальное давление колебалось между 45 и 55 мм рт.ст. Он нуждался в в/в введении норадреналина в низких дозах для поддержания АД.
Травматолог рекомендовал пациенту экстренную фасциотомию правой нижней конечности.
По прибытии в отделение интенсивной терапии, прежде чем начать непрерывный венозный гемодиализ, мы проверили калий и он снова оказался высоким - 7,8 ммоль/л. Имеется запись в его документах, что его ЧСЖ внезапно упала до 30 ударов в минуту. ЭКГ в этот момент не регистрировалась. Ему была начата в/в инфузия норадреналина введен кальций с улучшением, затем был начат диализ и пациент начал компенсироваться.
Его последнее значение КФК в сыворотке крови составило 184 510 МЕ/л и продолжало нарастать.
Баллы обучения:
- Вы должны уметь распознавать ранние стадии гиперкалиемии, предшествующие декомпенсации.
- Находки при гиперкалиемии включают классические острые зубцы Т, а при смертельной гиперкалиемии - 4-B: Broad (широкий QRS), Brady (брадикардия), Blocks (АВ-блокада), and Bizarre (странные). [т.е. широкие и необычные QRS, брадикардию, АВ-блокаду].
- Кальций, введенный немедленно, спасает жизнь в условиях критической гиперкалиемии и, вероятно, смог бы предотвратить остановку сердца у этого пациента. Конечно, это должно проводиться сразу с окончательной терапией и выявлением причин повышения калия, если это возможно.
- Синдром длительного славления с рабдомиолизом является причиной гиперкалиемии и почечной недостаточности, которые нельзя упускать в анамнезе и при физическом исследовании. Эти пациенты имеют критическую патологию как с точки зрения хирурга, так и терапевта, и мы должны иметь возможность действовать одновременно, помня о том, что гиперкалиемия убьет быстрее всего.