У врачей при лечении депрессии часто возникают трудности с подбором того или иного антидепрессанта. Исследователи М. Ю. Дробижев и С. В. Кикта в своей статье "Как выбирать антидепрессант для лечения депрессии?" освещают свой подход дифференциации симптомов депрессии и антидепрессантов в рамках современных тенденций.
Самая распространенная на сегодняшний день классификация антидепрессантов выглядит так:
- седативные препараты
- стимулирующие
- сбалансированные
Несмотря на широкое распространение, эта концепция подвергается критике, из за того, что симптомы депрессии часто неоднородны и их трудно соотнести с каким то одним видом антидепрессантов.
Авторы статьи предлагают классифицировать антидепрессанты по их фармакологическому действию, а именно по тому, на восполнение в ЦНС каких моноаминов (серотонин, дофамин или норадреналин) направлено действие того или иного антидепрессанта.
В зависимости от дефицита тех или иных моноаминов в мозге проявляются различные симптомы психической болезни. Например при дефиците дофамина у пациента может наблюдаться апатия, эмоциональная отгороженность, затрудненное абстрактное мышление, аспонтанность. При нехватке серотонина наблюдается тревога, приступы паники, фобии, обсессии и компульсии, булимия. Если же не хватает норадреналина, то пациент испытывает трудности с концентрацией внимания, заторможенность и утомляемость. Некоторые симптомы обнаруживают нехватку как двух видов моноаминов, так и всех трех.
Таким образом, проявления различных симптомов в зависимости от нехватки того или иного нейромедиатора в ЦНС авторы предлагают рассматривать в качестве основы для дифференциации депрессий. В итоге формируется семь пунктов:
- три с нехваткой одного из нейромедиаторов (серотонина, норадреналина или дофамина)
- три с нехваткой двух нейромедиаторов (дофамина и норадреналина, дофамина и серотонина, норадреналина и серотонина)
- и один сразу с нехваткой всех трех нейромедиаторов (дофамина, серотонина и норадреналина)
Чем легче депрессия, тем менее выражены нарушения обмена моноаминов. Соответственно, наиболее легкие депрессивные состояния протекают с симптомами нехватки только одного нейромедиатора. Закономерно предположить, что среднетяжелые депрессии возникают из-за нехватки двух моноаминов. И наконец, при наиболее тяжелых депрессиях наблюдается нехватка всех трех нейромедиаторов.
Несмотря на то, что антидепрессанты, влияющие сразу на все три типа моноаминов (а такими являются, например, трициклические антидепрессанты), кажутся самым очевидным выбором при лечении любого вида депрессии, они не всегда подходят, так как имеют много побочных эффектов. К трициклическим антидепрессантам относятся, например, амитриптилин (саротен), имипрамин (мелипрамин). Интересен в данном случае такой препарат как венлафаксин, наиболее перспективный современный препарат: в зависимости от дозировки он может влиять на серотонин (низкие дозировки), на серотонин и норадреналин (средние дозировки), и на все три нейромедиатора. При этом венлафаксин имеет гораздо меньше побочных эффектов, чем трициклики.
В значительно меньшей степени на обмен серотонина, норадреналина и дофамина в ЦНС влияют антидепрессанты, угнетающие разрушение этих нейротрансмиттеров моноаминоксидазой (ингибиторы МАО). Соответственно они показаны при лечении нетяжелых депрессий. Это такие антидепрессанты, как моклобемид (аурорикс), пирлиндол (пиразидол).
Наиболее богатый выбор антидепрессантов представлен препаратами, ингибирующими обратный захват серотонина (СИОЗС). Примерами могут послужить флуокситин (прозак), пароксетин (паксил), сертралин (золофт, депрефолт), циталопрам (ципрамил, опра), эсциталопрам (ципралекс).
Что касается лечения астенических депрессий, то есть тех, при которых обнаруживается дефицит норадреналина, то препаратов, влияющих селективно на данный нейромедиатор совсем немного (мапротилин (людиомил), миансерин (леривон)). Кроме того, для этих препаратов характерен седативный эффект, сонливость, ухудшение внимания.
Выбор селективных препаратов, влияющих на дофамин, еще более ограничен. Фактически, он сводится к одному антидепрессанту - теанептину (коаксил) с не очень высокой эффективностью.
В следствии того, что выбор селективных препаратов, влияющих на дофамин и норадреналин невелик, авторы предлагают две стратегии для лечения депрессий, связанных с нехваткой этих нейротрансмиттеров.
Первая из них связана с использованием ингибитором МАО. Вторая связана с использованием некоторых СИОЗС (параксетин, сертралин). Эти препараты, вместе с со свойством ингибировать обратный захват серотонина, могут, хотя и гораздо слабее, влиять на обмен других моноаминов. Так, пароксетин является также и слабым ингибитором обратного захвата норадреналина, а сертралин - дофамина.
В настоящее время антидепрессанты, воздействующие на обмен сразу дофамина и серотонина (т.е на лечение тревожно-апатических депрессий) отсутствуют. В результате приходится прибегать к трициклическим антидепрессантам или венлафаксину в высоких дозах.
Что касается лечения депрессий с такими симптомами, как заторможенность и апатия, негативная аффективность, деперсонализация (дефицит дофамина и норадреналина), то из препаратов доступен только агомелатин (вальдоксан).
Значительно больший арсенал препаратов накоплен для лечения депрессий, возникающих в следствии нехватки норадреналина и серотонина (с позитивной аффективностью, тоскливые, соматизированные). Это - ИОЗСН дулоксетин (симбалта), венлафаксин (эфевелон) в средних дозах, милнацепран (иксел) и некоторые ТЦА кломипрамин (анафранил).
В заключении можно сказать что, данный подход к классификации антидепрессантов помогает гораздо точнее подбирать правильные препараты в зависимости от симптомов болезни.