Сейчас у всех на слуху пандемия коронавируса. Поэтому имеет смысл опубликовать здесь некоторую «выжимку» данных по новой «чуме 21 века". Тем более, что в сети и по ТВ рассказывают то ли мифы, то ли слухи. Послушайте лучше старого военного врача и специалиста в клинических исследованиях:
Часть 1 Введение.
Журналисты часто путают понятия вируса и бактерии, пишут, например, про «вирус чумы» (а чуму вызывает бактерия Пастерелла пестис). В отличие от бактерий, имеющих сложное клеточное строение и ядро, могущих жить и размножаться на специальных средах (например, специальном бульоне с агар-агаром в качестве загустителя), вирусы имеют простое строение, они могут только паразитировать на клетках (на питательных средах они не растут, поэтому культивировать их сложно), проникая внутрь их и заставляя клетки хозяина синтезировать новые вирусы. Для этого они содержат нуклеиновые кислоты ДНК или РНК, но не в ядре, которого у вирусов нет, а кислота просто упакована в самом вирусе, причем размеры РНК-вирусов в 2 раза меньше, чем ДНК-содержащих вирусов. Следует сказать, что есть микроорганизмы, промежуточные между бактериями и вирусами – хламидии и микоплазмы. У них также нет ядра, а нуклеиновая кислота находится в цитоплазме. Поскольку метаболизм (обмен веществ) вирусов примитивен, то антибиотики на них не действуют, в отличие от бактерий. Антибиотики, которые проникают внутрь клетки, действуют на хламидии и микоплазмы и, в значительных концентрациях и то не всегда, на вирусы. На вирусы действуют химиопрепараты, не относящиеся к антибиотикам и блокирующие специфические ферменты у вирусов – на этом основаны лекарства против ВИЧ.
С патогенным (болезнетворным) коронавирусом человечество столкнулось достаточно давно. Вообще то коронавирусы издавна вызывали болезни животных: лошадей и верблюдов, виверр (млекопитающее вроде кошки), кроликов, летучих мышей, ящеров-панголинов и даже рыб. Люди заболевали при контакте с больными животными, их мясом и внутренностями. Коронавирус человека впервые выделили D. Tyrrell и M. Bynoe в 1965 году от пациента с ОРЗ. Как правило, это были легкие заболевания с незначительным повышением температуры. Впервые серьёзное заболевание , вызванное коронавирусом SARS-CoV-1 зарегистрировали в конце 2002 г., он вызвал эпидемию атипичной пневмонии, которая не лечилась стандартными антибиотиками (SARS – Serious Acute Respiratory Syndrome). Заболело около 8000 человек, из них 774 умерло. Затем появился коронавирус, Среднего Востока (МЕ – Меditerranian) MERS-CoV, в 2012 году он вызвал всплеск тяжелого респираторного синдрома SARS Среднего Востока. Вирус передавался человеку от верблюдов, заболело около 2,5 тыс. человек, преимущественно, в Саудовской Аравии. Наконец, SARS-CoV-2 в конце 2019 года вызвал инфекцию, названную COVID-19, от СОronaVIrus Disease 2019).
Как известно, первые случаи были в г. Ухань, провинция Хубэй, КНР. Долго выясняли, кто был нулевым пациентом: то ли женщина, торговавшая морепродуктами на базаре, то ли доктор из вирусологической лаборатории (это дало пищу для версии об искусственном происхождении вируса, мол, умерший доктор и был создателем вируса). Доказательств нет, но, поскольку SARS-CoV-1 и раньше вызывал заболевания людей, а новый вирус SARS-CoV-2 может быть его природной мутацией, поскольку на 70% идентичен SARS-CoV-1. Вот откуда взялись оставшиеся 30% - от другого вируса? Дело в том, что по классификации SARS-CoV-2 относится к рекомбинантным РНК-содержащим бета-коронавирусам и способен даже в природных условиях к обмену с другими вирусами участками генома. Но, может, подсуетились и генные инженеры, причем по некоторым данным, загадочным вирусом, участки которого добавлены к SARS-CoV-1, является ВИЧ! (опять- таки непроверенные данные). Хотя, может быть, китайские ученые работали всего-навсего над вирусом, способным дать вакцину от ВИЧ…
Достоверно то, что SARS-CoV-2 более патогенен (легче передается человеку и быстрее вызывает более тяжелое заболевание), чем SARS-CoV-1. Возможно, это связано с особым строением S-рецепторов на поверхности вируса, благодаря которым вирус фиксируется на клетке и проникает в нее. Эти рецепторы имеют вид короны, поэтому вирус и получил название «коронавирус».
Что нас ждет дальше: вирусы такого типа обычно вызывают вспышку заболевания на 3-4 месяца, постепенно сходя на нет. Но, все же SARS-CoV-2 теперь навсегда с нами. Пандемия затихнет сама собой, когда 70% населения приобретут иммунитет (либо переболев, либо - вакцинировавшись). Но это не значит, что эффективную и безопасную вакцину создадут прямо сейчас. Это длительный процесс, который может потребовать несколько лет. Возможно, ее вообще не создадут, а иммунная прослойка возникнет за счет скрыто и легко переболевших (их уже сейчас довольно много) Обычно с течением эпидемии таких вирусов количество тяжелых форм снижается и увеличивается количество легко и практически бессимптомно болевших. Этим, кстати и может быть объяснено то, что для двух предыдущих патогенных коронавирусов вакцину так и не удалось создать - испытания не на ком проводить стало - у всех в крови антитела против вируса! Так что, основная задача для населения- не заболеть первыми, повышать защитные силы организма; а для властей - растянуть эпидемию по времени, не допустить массового поступления тяжелых больных одновременно.
Часть 2 Этиология (происхождение, причины возникновения), патогенез (механизм зарождения и развития) болезни, клиническая картина поражения
В качестве источника использованы Временные методические рекомендации МЗ РФ (версия 3) с предоставленными медиками КНР сведениями.
После проникновения коронавируса в организм человека начинается инкубационный период. Это промежуток времени от инфицирования до проявления первых клинических симптомов. Изначально считалось, что при COVID-19 он может длиться от 2 до 14 дней. Но затем было установлено, что у некоторых лиц инкубационный период продолжается намного дольше (впрочем, не все это подтверждают, поэтому в качестве крайнего срока карантина и было установлено 14 дней).
Непосредственно сама болезнь в своем развитии проходит 4 этапа:
– вирусемия. Это время, когда вирус проникает в кровоток и разносится по организму. Длится до 7-9 дней. На это этапе состояние больного бывает сложно отличить от обычного ОРВИ. Около 80% больных не выходят за рамки этой стадии, используются симптоматические средства (о них ниже). Прогноз благоприятный. Самопроизвольное излечение.
наличие клинических симптомов :
-повышение температуры тела (>90%);
-кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев;
-одышка (55%);
-миалгии и утомляемость (44%);
-ощущение заложенности в грудной клетке (>20%) – очень опасный симптом, свидетельствующий о возможном переходе болезни во 2 фазу, .
Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Начинается поражение эпителиальных клеток легких. Длится с 9 по 14 день. Начинается развитие пневмонии, высок риск летального исхода. Угрожающим симптомом является развитие одышки. Одышка обычно развивается к 6-8-му дню. её предшественником может быть ощущение заложенности и тяжести в грудной клетке. Больному срочно требуется госпитализация в инфекционный стационар.
Возникают осложнения в форме острого респираторного дистресс-синдрома ОРДС (некардиогенный отек легкого). Больные на этой стадии уже не могут дышать без аппарата искусственной вентиляции легких. Гипоксемия (снижение насыщения крови кислородом – причины до сих пор уточняются, возможно влияние вируса на содержание гемоглобина или транспортную кислородную функцию крови (осуществляется эритроцитами) развивается более чем у 30% тяжелых пациентов.
Наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди больных отмечены частые сопутствующие заболевания: сахарный диабет(20%), артериальная гипертензия (15%) и другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Двадцать пять процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (16% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии и 4% умерших). При тяжелом течении наблюдаются быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН (острая дыхательная недостаточность), ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС – более чем у 90% больных.
Развивается иммуносупрессия и аутоагрессия – состояние иммунитета, когда угнетаются его защитные свойства и развивается поражение собственных клеток. Помимо основных проявлений болезни поражаются и другие органы. Это последняя стадия развития COVID-19. Прогноз крайне неблагоприятный.
лечение (основные принципы, чтобы было понятно, а то все считают, что сразу - на ИВЛ)
ИВЛ (или на мед жаргоне - "вентилятор") все же остается основным инструментом лечения тяжелых больных. Обнадеживающие данные получены по применению готовых антител из сыворотки переболевших этой инфекцией больных.
На сегодня нет доказательств эффективности применения при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов.
Этиотропное лечение
Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько препаратов этиологической направленности, которые, как правило, использовались в комбинации. К ним относятся лопинавир+ритонавир, рибавирин и препараты интерферонов.
По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также применяются при лечении пациентов с COVID-19. Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо только по решению врачебной комиссии в установленном порядке в случае, если возможная польза для пациента превысит риск (ОДИН ВРАЧ САМ ПО СЕБЕ ЭТИ ПРЕПАРАТЫ НАЗНАЧИТЬ НЕ МОЖЕТ, ТАК КАК КРОМЕ ПОЛЬЗЫ ОНИ МОГУТ ПРИНЕСТИ И НЕПОПРАВИМЫЙ ВРЕД).
Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир используется для лечения ВИЧ-инфекции и является ингибитором протеазы вируса. В исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV и в настоящее время используется для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом SARS-CoV-2. В настоящее время в КНР инициировано рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности лопинавира+ритонавира у пациентов с COVID-19.
Рибавирин является препаратом противовирусного действия, имеющим достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии. Рибавирин применялся при лечении инфекции SARS-CoV в Китае, Сингапуре других странах, однако к его использованию следует относиться с осторожностью, учитывая потенциальную способность препарата вызывать тяжелые побочные эффекты (прежде всего анемию и тромбоцитопению).
Интерферон бета-1b (ИФН–β1b) обладает антипролиферативной (уменьшает размножение клеток),
противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV ИФН–β1b используется в комбинации с лопинавир+ритонавир. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов (ИФН-α1a, ИФН-α1b и ИФН– β1a). За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты ИФН–β1b могут оказывать положительный патогенетический эффект. Напротив, парентеральное применение ИФН-α при тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ) может быть связано с риском развития ОРДС вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов. ПОМНИТЕ! ВСЕ ЭТИ ПРЕПАРАТЫ ДАЛЕКО НЕ БЕЗОБИДНЫ, ПОЭТОМУ И ОТПУСКАЮТСЯ СТРОГО ПО РЕЦЕПТУ, ИСПОЛЬЗОВАТЬ ИХ МОЖНО ТОЛЬКО ПОД КОНТРОЛЕМ ВРАЧА, С ПРОВЕДЕНИЕМ НЕОБХОДИМЫХ АНАЛИЗОВ. ДАЖЕ ИНТЕРФЕРОН, КОТОРЫЙ МНОГИЕ КАПАЮТ В НОС "ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ" ИМЕЕТ СЕРЬЕЗНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ВПЛОТЬ ДО СМЕРТЕЛЬНЫХ! ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ РИСК МОЖЕТ ОЦЕНИТЬ ТОЛЬКО ВРАЧ ИНДИВИДУАЛЬНО ДЛЯ КАЖДОГО БОЛЬНОГО, ЕЖЕДНЕВНО НАБЛЮДАЯ ЕГО.
Использование препаратов интерферона ИФН–β1b, рибавирина и ритонавира, а также их комбинации оправдано в случае среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений. В случае легкого течения заболевания, вопрос об их назначении решается строго индивидуально.
Естественно, что все эти препараты используются в стационаре в составе комплексной терапии. Для особо бдительных: это строго рецептурные препараты и я не указывал схем лечения, дозировок, длительности лечения, совместимости препаратов. Поэтому никакой методичкой для самолечения эта публикация служить не может. Так же как упоминание автомата Калашникова еще не дает возможность его производства в домашних условиях - автор
Согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения при ООН), возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label (то есть не по показаниям, или не зарегистрированным в РФ – мой комментарий), при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
Сообщалось о поставке из КНР противомалярийного препарата дезоксихлорохин, до этого не зарегистрированного в РФ и разрешенного к применению отдельным постановлением Правительства РФ. В КНР и во Франции им лечили коронавирусную пневмонию в комбинации с азитромицином (результаты лечения 42 больных опубликованы, но, поскольку выборка небольшая и открытая, не были соблюдены все условия получения достоверных клинических данных, то эти сведения можно считать предварительными).
Основные принципы симптоматического лечения
Симптоматическое лечение включает:
-купирование лихорадки (жаропонижающие препараты – парацетамол, ибупрофен - торговые названия Нурофен, Нурофаст, Болинет, МИГ и еще 3 десятка). Ибупрофен относится к НПВС – нестероидным противовоспалительным препаратам, куда еще входят кетопрофен (Кетонал), диклофенак (Вольтарен), кеторолак (Кеторол, Кетанов – эти препараты не рекомендовано применять при коронавирусной инфекции, поскольку они могут ухудшить течение болезни. Более-менее безопасен Парацетамол (Тайленол) и то, если доза у взрослого не превысит 4 г в сутки, иначе возможен некроз печени – мои примечания). Аспирин не рекомендуется применять детям: редко, но бывает синдром Рея - поражение мозга и печени. То есть, препаратом выбора в качестве жаропонижающего остается Парацетамол (входит в популярный Терафлю)
комплексная терапия ринита и/или ринофарингита
комплексная терапия бронхита
Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0ºС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен (Это по мнению нашего Минздрава!!! – см выше, может, потом уберут из рекомендаций) и парацетамол.
Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты – капли и спреи для носа суживающие слизистую – например Нафтизин, Отривин и им подобные. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.
Часть 3. Профилактика и что делать.
Кое-что о режиме самоизоляции. Для меня большим откровением было запрещение гулять в одиночестве или с близкими людьми, вместе с которыми вы «самоизолировались». Если вы не подходите к людям и не разговариваете с ними, то как вирус может вас поразить? Тем более, что пользу от прогулок, особенно для пожилых людей, никто в здравом уме отрицать не будет.
Тем не менее, требование о соблюдении социальной дистанции в 2 метра разумно!
Разумно и требование пользоваться средствами защиты – масками и перчатками. Маски носить более одного раза нельзя, при промокании их польза от них нулевая. В крайнем случае, если в аптеках нет масок, самодельная 4-слойная марлевая маска на завязках защищает лучше, чем ничего. Только стирайте и проглаживайте её горячим утюгом после каждого выхода из дома!
ВАЖНО! Маска защищает, в основном, окружающих, а не её носителя. Поэтому польза маски будет тогда, когда ВСЕ будут их носить. Жаль, что это нигде не освещается! Надо клеить плакаты на каждом углу и штрафовать не за прогулки, а за поездки на общественном транспорте без маски.
Респиратор с обратным клапаном, наоборот, защищает носителя, а на окружающих вылетает через клапан выдоха весь его микробный спектр. Наши правоохранители как раз и носят такие респираторы, то есть засевают своими микробами беззащитных граждан (даже если они в масках, это не гарантирует защиту так же как и от разговора с человеком без маски). Есть специальные респираторы, но ими снабжают только медиков в инфекционных стационарах – вы их видели по ТВ – это такие полные маски на всю голову, часть костюма биозащиты.
Кроме воздушно-капельного, доказанным считается контактно-бытовой
Хлопчатобумажные перчатки - можно заказать перчатки для нумизматов и музейных реставраторов через интернет. Руки в них "дышат" и не жарко даже в помещении. Стоят они 300-500 р за пару. купите 2 пары минимум. Стирать надо каждый день! Всякие гели-антисептики - возможно, но как-то я лично им не доверяю.
Лучше тщательно мыть руки с мылом почаще и после прихода с улицы, помыв, протереть руки хотя бы водкой, самогоном, если нет спирта или раствором хлоргексидина, Мирамистина.
На улице желательно носить очки (вирус может попадать на слизистую глаз). Не тактические, конечно, но хотя бы солнцезащитные.
Ограничьте свои социальные контакты в магазинах: не бегайте из магазина в магазин в поисках любимой колбаски или свежего хлебушка. Лучше запастись продуктами сразу на неделю. Не вредно держать дома некоторый НЗ (в разумных пределах, конечно).
Помните: чем меньше людей вы встретили сегодня, тем выше ваши шансы уберечься от коронавируса.
Питание должно быть сбалансированным. Не переедайте в условиях гиподинамии - наберете лишний вес.
Не исключается алиментарный путь передачи вируса (с едой, не прошедшей термообработку). Коронавирусы погибают во внешней среде через несколько часов (ультрафиолет (в том числе, солнечный свет) ускоряет их гибель). максимум сутки-двое, но точных данных пока нет, на металлах - меди, серебре - вирус выживает менее часа, нержавейка и пластик - сутки.
Больше овощей и фруктов, только тщательно их мойте!
Витамины нужны! Я не против хороших поливитаминов, но не пренебрегайте природными. Больше всего их сейчас в цитрусовых - лимоны в этом непревзойденный источник! Но если есть замороженная черная смородина, то витамина С там не меньше чем в лимоне даже после заморозки. Единственно, что витамин С инактивируется при нагревании более 60 град и разрушается в присутствии металлов. Так что чай с лимоном - это просто вкусное питье, так же как и чай с медом. Но, какие-то остатки витаминов там остаются. Также как и в квашеной капусте. Не исключайте эти продукты из рациона. Не нужно только уповать на чудодейственный чеснок или имбирь (от таблетки поливитаминов с 500 мг витамина С (аскорбиновой кислоты) пользы все же больше!. По моему мнению, имбирь - это всего лишь кулинарная приправа. А чтобы действовали фитонциды чеснока, его надо жевать постоянно, распространяя невыносимое "амбре" с сомнительным профилактическим эффектом. Но если окружающие не против, ешьте чеснок, все полезнее, чем ничего, только, желательно свежий (сейчас на грядках уже появились ростки озимого чеснока - вот там польза не в "волшебных" свойствах, а все в тех же витаминах).
Если вы все же заболели…
НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ, ДАЖЕ ЕСЛИ ВАМ КАЖЕТСЯ, ЧТО ЭТО - БАНАЛЬНОЕ ОРВИ.
Не тяните с вызовом врача – сразу вызывайте участкового терапевта при подъеме температуры и, особенно, если еще есть и кашель. Не «сбивайте» температуру, если она ниже 37,5 град и вы её хорошо переносите и у вас нет сопутствующих заболеваний (см выше). Тем не менее, каждый час измеряйте температуру и следите, не пойдет ли она вверх. Нынешняя коронавирусная инфекция коварна быстрым, иногда молниеносным течением, за сутки состояние больного может дойти от удовлетворительного до тяжелого. Если чувствуете себя плохо, не стесняйтесь сразу вызвать «Скорую».