Эта статья будет касаться взрослой популяции пациентов. Данный пост предназначен в основном для студентов и ординаторов, однако возможно и вы почерпнете что нибудь новое, и наконец - повторение - мать учения, так что не жалейте времени :).
Сразу скажу - я пропущу определение, диагностику и классификацию осн, которая прописывается в гайдлайнах. Уверен - с ней вы знакомы. И приступлю к практической классификации осн и выбору кардиотоников при разных видах осн.
В реанимации прижилась следующая классификация осн:
1. Сначала определяемся, недостаточность какого желудочка: правожелудочковая, или левожелудочковая сердечная недостаточность.
2. После выявления желудочка, выявляем тип недостаточности - систолическая, или диастолическая.
Эта классификация очень удобна, и помогает быстро определиться с первичной тактикой лечения. Для определения необходим лишь аппарат для УЗИ.
Тактика лечения после определения:
1. Левожелудочковая систолическая СН(сердечная недостаточность):
Чаще всего это следствие ишемии миокарда. Исключим случаи, когда это следствие тромбоза коронарных артерии и их окклюзий, так как ясно, что это удел рентген-лаборатории, и проблема устраняется стентированием коронарных артерии. Рассмотрим ведение пациентов, которые уже словили ишемию, и их проблемы устранены либо будут устранены через какое то время.
Даем кислород. Начинаем инфузию адреналина, и параллельно ставим нитроглицерин. Адреналин - для увеличения сердечного выброса. Да, он повышает потребность в О2, однако без него будет страдать и доставка О2. Нитроглицерин - во первых, в малых дозах он вызывает впервую очередь венодилатацию, а значит и снижает приток крови к желудочку, снижая таким образом давление в конце диастолы => снижение преднагрузки.
Во вторых, с увеличением дозировки степень венодилатации не увеличивается, а увеличивается постепенно артериодилатация. График приведу ниже:
Артериодилатация приведёт к снижению давления, соответственно и постнагрузки на левый желудочек.
В итоге, комбинация адреналина с нитратами снижает и пост- и преднагрузку на миокард. Нитроглицерин ингибирует вазопрессорное действие адреналина, сохраняя только инотропный и хронотропный эффекты, тем самым снижая увеличение потребности миокарда в О2.
"А почему же не поставить на инфузию сразу добутамин, который сочетает в себе свойства инотропизма и системной вазодилатации вместо комбинирования адреналина и нитроглицерина?" подумаете вы. И совершенно справедливо. Однако добутамин слабый, и начинает позже действовать, что в экстренной ситуации не есть хорошо. Поэтому чаще начинают с адреналина. Добутамин часто сочетается с более сильными кардиотониками.
2. Левожелудочковая диастолическая недостаточность.
Чаще всего это наблюдается при гипертрофии миокарда, например при длительно-существующей гипертензии, аортальном стенозе, коарктации аорты, т.е. при тех состояниях, когда левый желудочек работает против высокого сопротивления.
Миокард толстый, гипертрофирован, систолическая функция отличная, даже выше нормы, однако ударный объем и сердечный выброс все равно меньше нормы. Почему? Потому что миокард не может расслабиться, расслабление - это тоже энергозависимый процесс(почему - могу подробно объяснить в комментариях), а гипертрофированный миокард всегда находится в ишемии и ему не хватает энергии. В итоге сердце не наполняется толком, и бросает маленькие объемы крови.
Лечение.
Таких пациентов нужно держать в хорошем объёме, и избегать тахикардии, чтобы увеличить время пассивного наполнения желудочка кровью.
Гиповолемия и тахикардия опасны для таких пациентов, потому что снижает сердечный выброс, а во вторых - повышается риск SAM-синдрома(Systolic Anterior Motion), систолическое движение переднего митрального клапана: объем левого желудочка становится настолько маленьким, что стенки почти слипаются при систоле, и поток крови в выходном отделе левого желудочка может захватить за собой передний митральный клапан, клапан начнёт перекрывать выход крови из желудочка, а дальше вы и сами можете представить - это может привести к драматическим последствиям.
Частота не больше 80. Полезно использовать бета-блокеры. Ведь инотропная функция не страдает. Нужно постараться расслабить миокард, и улучшить его наполнение.
Из кардиотоников - предпочтительно использовать инотропы с люзитропным эффектом - это добутамин, милринон.
Так же, при рефрактерно низком давлении, можно начать инфузию норадреналина. Гипертрофированный ЛЖ легко справится с повышением постнагрузки. Тем более - при таком состоянии сердечный выброс "фиксирован", то есть стоит на одном уровне, ударный объем трудно увеличить, частоту тоже нельзя. Соответственно, чтобы не было гипоперфузии - нужно повысить периферическое сопротивление, "подогнать" сосудистое русло под определённый объем крови.
3. Правожелудочковая систолическая недостаточность.
Правый желудок у нас привык работать против низкого сопротивления(легочного), поэтому быстрый, но даже небольшой, подъём легочного сопротивления приводит к правожелудочковой недостаточности. Классический пример - острая ТЭЛА. Так же - напряжённый пневмоторакс, приступ астмы, ОРДС, и т.п.
В первую очередь - снижаем легочное сосудистое сопротивление, а именно - инсуфляция кислорода(О2 хороший вазодилататор), добиваемся гипервентиляции, чтобы снизить СО2(он у нас сильный легочный вазоконстриктор), агрессивно устраняем любой ацидоз (ацидоз-так же сильный легочный вазоконстриктор).
Самое главное, конечно же - устранить причину. Это будет самый лёгкий способ снизить сопротивление. Однако если это невозможно или требуется время - устраняем приведенными выше методами. Зачастую даже этих методов может хватить, чтобы устранить сердечную недостаточность.
Однако, если правый желудочек все таки не справляется, то подключаем кардиотоники. Выбор - добутамин, милринон. Так как они сочетают в себе инотропный эффект, и эффект легочной вазодилатации. Красота.
Если и этого не хватает - можно подключить прочие легочные вазодилататоры - оксид азота, аналоги вазопрастана. А если вы за границей, и вы счастливчик, который обладает нитропруссидом натрия - то вперёд. В России он не сертифицирован. Нитроглицерин не вызывает достаточной дилатации легочных артерии.
4. Правожелудочковая диастолическая недостаточность.
Редкое состояние. Чаще оно встречается в детской практике при врождённых пороках сердца(тетрада Фалло, стеноз клапана ЛА, гипоплазия легочного русла и т.д.). У взрослых оно развивается при постепенном и длительном повышении легочного сопротивления. Например - ХТЛГ (хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия), ХОБЛ, эмфизема лёгких, и т.д.
Тут принцип такой же как и при левожелудочковой диастолической недостаточности: низкое ЧСС, хорошая объёмная нагрузка, инотропы с люзитропным эффектом.
На этом все, коллеги. Учтите, что это всего лишь базовые принципы для постройки гемодинамического профиля при том или ином виде сердечной недостаточности, и не является заменой руководств. Конечно же есть большие протоколы, по которым вы должны дать кислород, фуросемид, аспирин, сделать ангиографию, бороться с отёком лёгких и т.д. и т.п., но их перессказом не было моей целью).
Всем удачи!