Сегодня хочу рассказать еще об одном пациенте, с которым закончили лечение совсем недавно.
Пациент Ж. Мужчина 36 года. Даты визитов с июня 2019 года по март 2020 года.
Жалобы: боли в области эпигастрия, изжога, боли в области шеи, першение в горле, сухой кашель, чувство инородного тела в горле. Ухудшение около 3 недель.
Анамнез заболевания: считает себя полностью здоровым, за последние 3 года к врачам не обращался, хотя периодически отмечает изжогу, боли в животе. Данное ухудшение около 3 недель, насторожили симптомы ощущения инородного тела и затруднения дыхания, поэтому решил обратиться к врачу.
Анамнез жизни: без особенностей. Финансовых проблем не имеет. Из питания отмечает большое употребление кофе и газированных напитков. Работа физически тяжелая, часто вахтовым методом, работает в достаточно тяжелых условиях, но от этого страдания не отмечает.
Объективный осмотр (только особенности): боли в области эпигастрия при поверхностной пальпации и левом подреберье, без иррадиации. Живот вздут, кишечник урчит при глубокой пальпации. Немного повышено Артериальное давление = 140\90 мм.рт.ст на момент осмотра. Телосложение гиперстеническое. Рост = 178 см Вес = 104 кг (это важное звено патогенеза развития заболевания)
Предварительный диагноз: К30 Функциональная диспепсия. ( сразу было очевидно, что этим диагнозом дело не ограничиться и наверняка будут находки при лабораторном исследовании)
Никакого лечения на первичном приеме не назначил, в достаточно срочном порядке отправлен на все исследования.
Лабораторные и инструментальные обследования:
В общем анализе крови - без патологии. Повышение трансаминаз до 2х норм, общий билирубин, щелочная фосфотаза, ГГТП, амилаза панкреатическая, сахар, пределах нормы. Холестерин - 7.2 ммоль\л
Консультация ЛОР врача - хронический тонзиллит, в стадии умеренного обострения, назначено местное лечения
ЭКГ - Синусовый ритм с ЧСС = 70 в минуту, гипертрофия левого желудочка.
УЗИ ОБП - некалькулезный холецистит, дефорамция желчного пузыря. Выраженные холестатические изменения. Полипы желчного пузыря 3.5 мм и 3 мм. Диффузные изменения поджелудочной железы.
ФГДС - ГЭРБ. Наличие язвы пищевода 0.4 см х 0.3 см. в 1 стадии. Хронический неатрофический гастродуоденит, в стадии умеренного обострения. НР-тест - +++
Кал на скрытую кровь - +
Лечение:
1. Диета стол №1
2. Назначена стандартная 4х компонентная эрадикационная терапия 1 линии: Флемоксин 1000мг х 2 раза в сутки 14 дней
3. Кларитромицин 500мг х 2 раза в сутки 14 дней
4. Де-нол 2 табл х 2 раза в сутки 28 дней
5. Хайрабезол 20мг х 2 раза в сутки 28 дней
6. Рекомендации по нормализации образа жизни и снижения массы тела
Рекомендовано ФГДС - контроль с тестом на хеликобактер через 2 месяца! Раньше нет смысла, ведь должно пройти 4 недели после окончания курса ингибитора протонной помпы.
Диагноз: К21 Гастроэзофагиальнорефлюксная болезнь с выраженным эзофагитом. Язва пищевода. K81.1 Хронический некалькулезный холецистит в стадии обострения, с выраженными холестатическими проявлениями. Полипы желчного пузыря. E66 Ожирение 3 степени. E78 Гиперхолестеринемия. K76 НАЖБП ( по сути дела все четыре последних диагноза можно объединить в метаболический синдром)
Через 2 месяца на ФГСД - ГЭРБ. Язва пищевода с фибрином, стадия 3 (заживление). Хронический гастродуоденит, в стадии легкого обострения. НР-тест - отрицательный.
Больной отмечает положительную динамику на фоне проведенной терапии. Кстати, курс эрадикационной терапии перенес хорошо, что, к сожалению, бывает крайне редко...
Далее мы занимались лечением и коррекцией метаболического синдрома. Это уже другая история.
Всем добра и здоровья!