Что если клещ укусит сразу после прививки?
Страшный миф, подтверждения которому я нигде не нашла, заключается в том, что вакцинацию весной делать нельзя, ведь если клещ укусит сразу после прививки, то все, смертный приговор.
Мои мысли:
1. Вообще-то, вакцинацию весной (и вообще круглый год) делать можно. Об этом написано в инструкции, но далее следует фраза, что посещение эндемичных зон допускается не ранее, чем через 2 нед после завершения первичного курса (введения второй дозы). Объяснений этому нигде не дается, однако на мой взгляд это значит только то, что раз 2 недели нужно на выработку иммунитета и до этого момента человек просто не защищен. Если он не может не посещать эндемичный регион (например, живет в нем), то требуется соблюдение неспецифических мер безопасности (репелленты, одежда, осмотры)
2. Возможно, некоторые врачи связывают такой запрет с эффектом антитело-зависимого усиления иммунного ответа, который описан для родственников клещевого энцефалита, но не для него самого. Но прочитать об этом можно в англоязычном документе Background Document on Vaccines and Vaccination against Tick-borne Encephalitis, в более короткой русскоязычной версии содержится сокращенная информация без уточнения про другие виды вирусов, что могло породить этот миф. Подробно это явление описано в статье After a tick bite in a tick-borne encephalitis virus endemic area: Current positions about post-exposure treatment, где говорится, что для вируса клещевого энцефалита такой эффект наблюдался только in vitro (в пробирке), но не в экспериментах на животных (in vivo).
Повторюсь, нигде не нашла предостережений, что при укусе сразу после вакцинации будет молниеносная форма. Если кто-то доподлинно знает откуда ноги растут - поделитесь, а то пациенты очень часто слышат это из уст врачей.
Нарушение схемы вакцинации
ВОЗ считает, что независимо от продолжительности задержки прерванные схемы вакцинации должны быть возобновлены без повторения предыдущих доз.
Это значит, что если вы в прошлом году сделали одну дозу, а вторую по какой-то причине нет, то в этом году нужно сделать еще одну. Через 2 недели должен сформироваться защитный титр антител. Ревакцинацию, соответственно, сделать еще через год.
⚪ А нам сказали, что нужно начинать заново. Мы так и сделали.
Ничего страшного. Кто-то не знал, что так не нужно, а кто-то не хотел ругаться с врачом, который настаивал на возобновлении схемы.
СП 3.1.1.2352-08 “Профилактика клещевого вирусного энцефалита” сообщает, что при нарушении схемы вакцинации необходимости произвести контроль уровня антител. При результате 1:100 - продолжить курс, при меньшем значении - начать заново.
Сроки ревакцинации
Стандартный срок ревакцинации для российских вакцин - через 12 мес после дозы №2. На мой взгляд это очень неудобно, ведь если вакцинация в прошлом году проводилась с опозданием, например, в мае, то и ревакцинация получается тоже в мае, а логичнее было бы сделать ее до начала активности клещей (конец зимы/начало весны, в зависимости от региона). У импортных вакцин такая “опция” предусмотрена. При применении вакцины ФСМЕ - через 5 месяцев, Энцепур - через 9 мес.
Наши вакцины, видимо, отдельно по такой схеме не тестировали, а следовало бы. Но, с точки зрения логики, с учетом, что в первый год сокращение титров после первых двух доз достаточно интенсивное, то я бы делала со сроком менее 12 месяцев Собственно, и делала. Вторая доза моей дочери была сделана 7.05.2019, а ревакцинация - 09.02.2020 (через 9 месяцев). Но это информация к размышлению, так как в инструкции это не прописано. Хотя ВОЗ тоже пишет, что ревакцинация нашими вакцинами возможна через 6-12 мес.
Нужно ли проверять сработала ли вакцина?
- Дотошные и любопытные взрослые могут сдать анализ на антитела через месяц после 2-й прививки.
- Детей забором крови из вены я бы мучить не стала.
- Пожилым 60+, особенно кто вакцинируется впервые или с большими нарушениями в схеме, я бы даже советовала сдать потом такой анализ. Иммунный ответ у пожилых на эту вакцину в среднем хуже, чем у более молодых, а риски фатальных последствий выше. Так что если риск инфицирования высокий, то лучше убедиться, что вакцина сработала.
Взаимозаменяемость вакцин
"Несколько исследований дают основания говорить о том, что существующие вакцины могут быть взаимозаменяемыми". ВОЗ очень деликатен в формулировках. В переводе на русский - если есть возможность, то делайте ту же вакцину, которую делали раньше. Если нет альтернативы, то делаем то, что доступно. Наш отечественный СП 3.1.1.2352-08 рапортует о взаимозаменяемости всех клещевых вакцин.
Одновременное применение с другими вакцинами
По оригинальным инструкциям к импортным вакцинам они могут применяться с любыми другими вакцинами. В российских инструкциях к ним уже есть ограничения (кроме антирабической и БЦЖ).
Российские вакцины по инструкции применяются только с неживыми вакцинами, при этом явного запрета на одновременное введение с живыми вакцинами нет. Также это не запрещает наш национальный календарь. В п.6. указано, что “Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела”. Экстраполируя на данную ситуацию наши знания о сочетаемости вакцин, можно считать, что прививки от клещевого энцефалита можно делать с любыми другими вакцинами. Бог с ними, с БЦЖ и с антирабической. Но хотя бы с КПК или прививкой от ветрянки, или с ОПВ совмещать можно спокойно.
Противопоказания
ВОЗ считает, что у вакцины от клещевого энцефалита нет специфических противопоказаний кроме индивидуальной реакции (анафилаксия или сильная реакция на предыдущее введение) и общих противопоказаний (острых состояний). Этому соответствуют инструкции к импортным вакцинам.
Однако, у российских вакцин список противопоказаний куда более широкий, там и астма, и аллергии вообще, и аутоиммунные заболевания, и месяц нужно выжидать после любой болезни. Предполагаю, что это связано с более скромным бюджетом на клинические испытания вакцины и всякие отклонения от “полного здоровья” просто не изучали, а постмаркетинговыми наблюдениями себя сильно не утруждали. Так что если у вас есть одно из состояний, перечисленных в инструкции к вакцине, то в России вам могут отказать. Данных о том, что у людей с этими состояниями вакцинация переносится хуже, нет! Так что если вы лесник-астматик, то скорее всего, обдуманное нарушение инструкции будет вам на пользу.
Я беременна, мне можно/нужно вакцинироваться от клещевого энцефалита?
Согласно позиции ВОЗ от 2011 г [1, 2]:
- Вакцина должна применяться среди беременных женщин, если они проживают в районах, где годовая заболеваемость клещевым энцефалитом высокая (>5/100 000 населения).
- В районах, где заболеваемость умеренная или низкая (<5/100 000 населения), необходимо взвешивать риски и пользу, связанные с применением вакцины (например, медицинские работники должны учитывать, участвует ли беременная женщина в каких-либо видах деятельности на открытом воздухе, что повышает ее риск заразиться).
Конечно, если есть возможность, то лучше озаботиться вопросами вакцинации еще до беременности, хотя бы потому, что мне кажется, что в нашей стране будучи в положении добиться такой прививки будет почти что нереально.
В инструкции к Энцевиру и Клещ-э-Ваку беременность не указана как противопоказание, но написано, что исследования не проводились, а вакцинация проводится после оценки риска (что-то мне подсказывает, что оценка будет не в пользу вакцинации в лучших российских традициях). У безымянной вакцины НИИ Чумакова беременность числится в списке противопоказаний.
Постэкспозиционная профилактика
Вакцинация [2, d]
Для непривитых вакцинация после того, как клещ уже впился, не проводится. Это связано с тем, что у клещевого энцефалита короткий инкубационный период и вакцина просто не успеет подействовать.
Еще один аспект - гипотетический риск феномена антитело-зависимого усиления иммунного ответа, которое описано для других вирусов из этой группы (например, для лихорадки Денге), но не для клещевого энцефалита (обсуждали выше).
Тем, кто ранее уже был привит первичным курсом (2 дозы), но не успел выполнить своевременную ревакцинацию, ее можно провести сразу после укуса.
Иммуноглобулин
Цитирую бюллетень ВОЗ: “В Западной Европе введение иммуноглобулинов, содержащих высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не приносило пользы, когда использовалось для постэкспозиционной профилактики, и этот подход более не рекомендуется. В противоположность этому недавний обзор опыта применения иммуноглобулина, накопленного в России, показывает, что определенный защитный эффект наблюдался после раннего постэкспозиционного введения иммуноглобулинов российского производства”.
По российским правилам иммуноглобулин вводится не позднее 4 дня после присасывания клеща.
Поддержать работу автономной некоммерческой организации по поддержке и развитию вакцинопрофилактики "Коллективный иммунитет" можно по ссылке.
Также можно проголосовать за наш проект на конкурсе "Скажи это делом"
Источник фото: https://images.app.goo.gl/13VquBZYtRsDs5udA