ДМ, медицина, основанная на доказательствах, научная медицина,
EBM, evidence-based medicine
Доказательная медицина — просвещенный медицинский скептицизм, врачебный атеизм и передовой край научной схватки за наше общее дело. Медицина, основанная на доказательствах — часть великой доказательной империи. Это специфическое докторское «а за базар ответишь?», что предполагает поиск актуальных исследований о профилактических, диагностических и терапевтических методах, умение их фильтровать, просеивать и правильно интерпретировать в поисках результатов, заслуживающих доверия.
«Доказательная медицина — это систематическое использование лучших из существующих доказательств эффективности при выборе метода лечения»
Дэвид Саккет
В сферическом мире в вакууме знания участкового терапевта блистательны и совершенны. Там, где живём мы с вами, эскулап провёл последние три курса стараясь не храпеть слишком громко на парах после ночных дежурств, не набрать новых отработок и плача от бессилия. Оснащение его кабинета ограничивается тонометром и медсестрой (она тоже старается не храпеть). Знания и этого врача, и всей современной науки о болезнях и методах их лечения возмутительно не полны, тем не менее, бабки в поликлинике пациенты требуют лечения. Мы еще не нашли лекарства от простуды, но в современной традиции оно давно и прочно существует — это обильное тёплое питьё, лимоны, мёд и горчичники. Мы несём этот архетип через века, не задумываясь о том, как это вообще работает и что делает. Можно ли назначать лимоны всем подряд? Подходят ли другие цитрусовые? Что лучше — фрукты перорально или лимонная капельница?
Для обоснования лечения конкретного пациента необходимо иметь не только представления о патогенезе заболевания, а полученные в ходе исследований доказательства того, что именно у группы пациентов А вмешательство Б приводит к результату В. Как их получить?
Проще всего применить эмпирический метод «ну мне же помогло». Простуда действительно проходит, если больше пить и есть лимоны. До известной степени метод собственного опыта кажется верным и работающим, но ровно до тех пор, пока мы не перестаём строить причинно-следственную связь по принципу «после = вследствие» . Личный опыт нельзя идеализировать. Необходимо различать опыт как совокупность повторных действий в определённых ситуациях и исследовательский опыт. Это результат, полученный в ходе эксперимента, технологически более сложная система изучения последствий терапевтических действий.
Итак, нам понадобится очень много лимонов; группа простуженных, получающих лимоны; группа, получающих другое принятое в практике лекарственное средство; плацебо-лимоны; и простуженные, не получающие никакого лечения, чтобы сравнить результат. В этом случае мы получим научные доказательства, представленные результатом доброкачественных исследований. Данными этих исследований оперируют доказательные врачи, назначая при воспалении лёгких антибиотики вместо горчичников и растираний.
Это долгий и тернистый путь, обязывающий докторов всю жизнь учиться и в известной степени сомневаться в своих знаниях, чтобы много лет подряд не делать одни и те же ошибки и называть это клиническим опытом. Ковыряться в непрекращающемся информационном потоке в поисках крупиц ценного знания значительно сложнее, чем ориентироваться на мнение академика, который последние двадцать лет ходит на кафедру исключительно подремать в кресле.
«Неважно, кто вы или насколько значимой считаете свою мысль, — если факты свидетельствуют против неё, она неверна»
Майкл Шермер. «Скептик. Рациональный взгляд на мир», 2017
Следующим нелёгким вопросом для такого врача будет внедрение доказательной практики в рабочую рутину. Мы живём в удивительное время, позволяющее распространять информацию быстрее коронавируса, опираться на удивительные и достоверные исследования и быть уверенными в назначенном лечении, а не ориентироваться на интуицию и традиционную практику, сложившуюся в то время, когда в больницах ещё кипятили бинты. Многие прекрасные научные идеи не воспринимаются пациентами потому что «противоречат здравому смыслу» с их точки зрения, — точки зрения, сформированной нерациональным мышлением и на фоне незатуманненого разумом анализа «я всегда так делал и мне помогало».
У доказательной медицины нет авторитарного права на истину — только на бесконечный её поиск. Для принятия этого подхода нужна смелость как врача, так и пациента. Первому придётся много думать головой и брать на себя ответственность за мнение, отличное от мнения коллег, которые уверены, что и так всё знают и в новых данных не нуждаются. Второму — отважно следовать по пути из болота невежества, прочь от гороскопов и молитв.
Необходимо оставаться непредвзятыми и гибкими, не бояться отказываться от сложившейся точки зрения при поступлении новой информации. Благодаря этому для обывателя наука выглядит раздражающе неточной и переменчивой. И именно поэтому наука — самое совершенное творение человеческого разума.
А медицина — наука, а не искусство. Стоматолог — не врач, зуб — не орган.
Исследования, как и сорта сами знаете чего, могут быть очень разного качества. Научная медицина — это эффективный инструмент, который на вооружение взяли не только умные врачи, но и шарлатаны, проводящие псевдоисследования фуфломицинов. Чтобы отделить зёрна от плевел, принята система уровней доказательтельности, согласно которой шлак не может всплыть выше третьей категории:
Iа — Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
Ib — Хотя бы одно РКИ
IIа — Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
IIb — Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
III — Хорошо выполненные неэкспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
IV — Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета
Это объясняет необходимость клинического опыта узких специалистов. В отсутствии исследований, что обычное дело для редких случаев, это единственное, на что остаётся опираться. В то же время, при наличии доброкачественных исследований или хотя бы серии случаев, мнение одного эксперта не может быть принято основной концепцией, потому что в её рамках невозможно исключить субъективизм и ошибки восприятия.
«Как мы только ни пытаем факты, чтобы те встали на нашу сторону, когда хотим построить или подкрепить теорию»
Чарльз Маккей. «Наиболее распространенные заблуждения и безумства толпы», 1852 г.
Для первых трёх категорий действует примерно такой порядок увеличения крутости:
Описание отдельного случая < Описание серии отдельных случаев < Случай-контроль < Поперечное аналитическое исследование < Популяционное исследование < Рандомизированное клиническое исследование < Систематический обзор имеющихся исследований посредством мета-анализа
В хорошей книжке «Как думают доктора» пишут об ошибках, которые допускают специалисты, склонные к традиционному подходу. На самом деле это общие ошибки для любого подхода, в рамках которого выводы вынужден делать один человек. Все мы не можем исключать предвзятость собственных суждений.
- Удовлетворенность результатами поиска. Такая ошибка возникает, когда альтернативные, нешаблонные решения отбрасываются, поскольку не согласуются с мнением более опытных коллег.
- Тенденция игнорировать находки, которые не укладываются в клиническую картину уже сформулированного врачом диагноза. Иными словами, каждый врач нередко лечит только те заболевания, которые соответствуют его узкому профилю.
- Стремление сделать хоть что-нибудь, когда есть объективная возможность ждать и наблюдать.
- Стремление принимать решения которые основаны на интуиции и не подтверждаются научно доказанными сведениями или хотя бы простой логикой.
«То, что принято без доказательств, может быть отвергнуто без доказательств»
Евклид
По материалам:
В. В. Власов, Н. Н. Седова. Применение теории доказательств в медицине
В. И. Петров. Клиническое мышление и доказательная медицина
П. В. Талантов. 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия