Коронавирусы вызывают заболевания млекопитающих (людей, летучих мышей, кошек, собак, свиней, крупного рогатого скота) и птиц.андемия коронавируса COVID-19 сопровождается очень высоким уровнем смертности среди старшего поколения.
Коронавирус человека впервые был выделен в 1965 году от больных ОРВИ. В последующее время коронавирусы почти не привлекали внимание исследователей, пока в Китае в 2002—2003 годах не была зафиксирована вспышка атипичной пневмонии, или тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS). Заболевание было вызвано вирусом SARS-CoV. В результате болезнь распространилась на другие страны, всего заболело 8273 человека, 775 умерло (летальность 9,6 %).
Вирус MERS-CoV является возбудителем ближневосточного респираторного синдрома (MERS), первые случаи которого были зарегистрированы в 2012 году[4]. В 2015 году в Южной Корее произошла вспышка ближневосточного респираторного синдрома, в ходе которой заболело 183 человека, умерло 33.
В декабре 2019 года в Китае началась вспышка пневмонии, вызванная свежеобнаруженным вирусом 2019-nCoV. Вскоре она распространилась на другие страны. Источниками коронавирусных инфекций могут быть больной человек, животные. Возможные механизмы передачи: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный, контактный. Заболеваемость растёт зимой и ранней весной. В структуре ОРВИ госпитализированных больных коронавирусная инфекция составляет в среднем 12 %. Иммунитет после перенесённой болезни непродолжительный, как правило, не защищает от реинфекции. О широкой распространённости коронавирусов свидетельствуют специфичные антитела, выявленные у 80 % людей[5][6].
Коронавирусы относятся к вирусам с суперкапсидом. Все такие вирусы обладают высокой заразностью и сопротивляемостью иммунитету, но с другой стороны обладают относительно вирусов в обычном капсиде сравнительно низкой живучестью вне хозяина и высокой уязвимостью к средствам дезинфекции. Средства защиты людей универсальны против всех видов и мутаций коронавирусов, но чувствительность к антиспетикам и температуре может у разных коронавирусов незначительно отличаться.
Коронавирусы переносятся за счет того, что больной человек при кашле и чихании, а также в меньше мере при обычном разговоре и дыхании, выделяет капли аэрозоли. Внутри одной капли аэрозоля находятся десятки тысяч коронавирусов. При попадании в органы дыхания (носоглотку и легкие) такие капли вызывают заболевание. Если капли аэрозоли попадают на предметы, то человек может перенести вирус на руки коснувшись этих предметов. В этом случае вирус поражает людей поскольку люди рефлекторно не менее 23 раз в час[7] прикасаются руками ко рту, носу и глазам. Такой перенос можно сократить за счет физического блокирования доступа рук к рту, носу за счет маски или экрана для лица, а также регулярным мытьем рук.[8]
Большинство исследователей признают, что заражение аэрозолью является основным путем инфицирования. Однако прямой статистики способам инфицирования нет, т.к. это сложно определить постфактум. Имеется косвенная статистика по способам заноса инфекции на основании эффективности срабатывания средств защиты. Исследование об эффективности мер защиты против коронавирусов при атипичной пневмонии показывают, что маски самое эффективное средство и останавливали заражение примерно на 68%. Мытье рук (но более 10 раз в день и очень тщательно) останавливало передачу вируса на 55%. Полная защита включая мытье рук, маски, перчатки,халаты давали эффективность в 91%.[9]
Устойчивость вируса на различных поверхностях различна и зависит от температуры. На бумаге вирус разрушается за 3 часа, на банкнотах за 4 дня, на дереве и одежде за 2 дня, на стекле за 4 дня, на металле и пластике за 7 дней. На внутреннем слое использованной маски за 7 дней, а на внешней поверхности маски сохраняется более 7 дней. Данные соответствуют +22 °С и влажности 65 %. Тестирование производилось ПЦР-тестом, то есть указано не время, необходимое для деактивации вируса, а его полное разрушение — до уничтожения всех копий его РНК[10].
Различные исследования воздействия антисептиков на коронавирусы показывают несколько варьирующиеся результаты. Исследование итальянских учёных показывает, что этанол (70 %), гипохлорит натрия (0,01 %) и хлоргексидин (1 %) очень быстро (менее, чем за 2 минуты) повреждают капсид вируса, и он теряет способность размножаться[11]. В другом исследовании[12] тестировались популярные обеззараживатели рук на основе изопропанола (45 %), н-пропанола (30 %) и мезетрония этилсульфата (0,2 %); на основе 80-процентного этанола; гель на основе 85-процентного этанола; антивирусный гель на основе 95-процентного этанола. Все средства обработки рук в течение 30 секунд уничтожали вирус ниже порога обнаружения. Таким образом, использование средств для обеззараживания рук эффективно против коронавирусов. ВОЗ рекомендует использовать против коронавирусов спиртосодержащие антисептики для рук[13].
Специальные исследования по возбудителю COVID-19 показали, что в целом он реагирует на антисептики также как и остальные коронавирусы. Этанол (70 %), хлоргексидин (0,05 %), хлороксиленол (0,05 %), бензалкония хлорид (0,1 %), повидон-йод (7,5 %) уничтожали вирус в течение 5 минут. Стандартные методы дезинфекции помещений с использованием хлорсодержащих антисептиков в концентрации даже 1:99 также в течение 5 минут убивали вирус[10].
Агентство по охране окружающей среды США начало вести работу по сертификации антисептиков против коронавируса COVID-19 с указанием скорости срабатывания антисептика для конкретных продуктов от производителей[14]. Быстрее всего (за 30 секунд) убивают вирус антисептики на базе хлорита натрия, гипохлорита натрия, перекиси водорода, четвертичного аммония, этилового спирта и молочной кислоты.
Также ВОЗ отмечает, что против коронавирусов эффективно тщательное мытье рук с мылом, так как вирусы эффективно смываются с кожи механическим путем[15]. Однако само по себе обычное мыло является довольно слабым антисептиком. Хотя обычно в течение 5 минут мыло разрушает возбудителя COVID-19, но отдельные тесты иногда показывают его наличие[10]. FDA отмечает, что "антибактериальное мыло" практически ничего не добавляет к антисептическим свойствам обычного мыла против коронавирусов.[16] Поэтому механический способ удаления вируса является основным при мытье рук и зависим от правильного и интенсивного промывания их[17].
Защита от аэрозолей с коронавирусомовые заболевшие COVID-19 каждый день. Обозначения: Hubei — Ухань, China — Китай без Уханя, Rest of World — остальной мир, Total — всего.Новые заболевшие COVID-19 каждый день. Обозначения: Hubei — Ухань, China — Китай без Уханя, Rest of World — остальной мир, Total — всего.
Суперраспостранители коронавирусов и социальные методы защиты
Коронавирусы очень заразны в аэрозольном состоянии и легко передаются между людьми, особенно через так называемых «суперраспространителей», то есть лиц, которые пренебрегают карантинами, используют общую посуду и предметы с другими людьми, имея при этом большое число социальных контактов. Наиболее частными суперраспотранителями являются представители религиозной среды из-за больших общих собраний и совместного использования множества предметов культа без стерилизации.[18][19][20]
Также суперраспостранители появляются в армии и флоте из-за большой скученности военнослужащих вместе в небольших помещениях особенно на судах[21][22][23].
Поддержание дистанции для защиты от аэрозоля коронавирусов
Поддержание дистанции для защиты от коронавирусов — предмет разногласий специалистов.эрозоль от обычного кашля человека
ВОЗ утверждает, что аэрозоль, способный инфицировать других лиц, распространяется лишь в радиусе 1—2 метра от заражённого человека, и на большее расстояние коронавирусы не способны переноситься[6].
При этом ВОЗ опирался на следующие широко известные для респираторных заболеваний факты. Возбудители респираторных заболеваний выделяется с капельками слизи как при физиологических актах (а это дыхание, разговор, крик, плач), так и при патологических (чихание, кашель). При этом образуются капельки размером от 7 до 200 микрометров (мкм). При разговоре в течение минуты в воздух выделяется до 210 частиц диаметром до 100 мкм, при кашле – 10 – 50 тыс., из которых 80% меньше 100 мкм. При чихании – 100 – 800 тыс., из которых 50% меньше 100 мкм. Через 0,2 сек. после чихания 30% частиц имеют диаметр 1 – 25 мкм. Большая часть крупных и средних капель аэрозоля при кашле не распространяется далее 1 метра и быстро оседает с чем и связанна рекомендация ВОЗ. Радиус рассеяния пропорционален величине капли, такой же является и скорость оседания аэрозоля. Кроме этого, глубина проникновения в респираторный (дыхательный) тракт инфицированного аэрозоля обратно пропорциональна величине капель аэрозоля, т.е. мелкий аэрозоль более заразный.[24]
Однако высоко заразный мелкий аэрозоль способен отлетать дальше 1 метра и дольше зависать, что было известно ученым достаточно давно. Кроме этого, крупный аэрозоль отлетающий в пределах 1 метра попадает только носоглотку, а мелкий (менее 10 микрон) попадает сразу в бронхи и альвеолы, т.е. создает больший риск смертельной пневмонии. Поэтому не удивительно, что позиция ВОЗ сразу стала подвергаться критике.[25]
В статье, опубликованной в The New England Journal of Medicine («Медицинском журнале Новой Англии»), исследователи оценили способность мелкой аэрозоли с COVID-19 зависать экспериментально. Эксперимент показал, что аэрозоль с живыми вирусами способен минимум 3 часа висеть в воздухе.[26][27].
Медицинский центр Университета в Небраске решил выяснить можно ли найти короновирусы в мелкой аэрозоли, которая выделяется при обычном разговоре и дыхании без кашля и чихания. Исследование показало, что зараженный вирусом невидимый глазу аэрозоль от обычного разговора обнаруживается на расстоянии, большем «безопасной» дистанции 2 метра[28]. Это означало, что вирус является намного более заразным, чем ранее предполагалось. Поэтому Национальная академия наук США (NAS) в экстренном письме к Правительству США указала, что требуется принятие срочных и новых мер в связи с этими данными. К таким мерам относится обязательное ношение масок[29].
Специалисты Массачусетского технологического института (MIT) в Кембридже, США, использовали высокоскоростные камеры и другое оборудование, чтобы точно понять, что происходит при кашле или чихании. В своем заключении они однозначно указали, что рекомендации ВОЗ о соблюдении «безопасной дистанции» 1—2 метра научно не обоснованы: реальная расстояние, на которое при кашле и чихании распространяются самые мелкие капли аэрозоля улетающие в турбулентном "аэрозольном облаке", составляет 6—8 метров. Они рекомендовали использовать для защиты от заражения респираторы класса N95[30]. Исследователи из Сингапура предположили, что разлет аэрозоли зависит также от размеров человека и поэтому понятие "безопасной дистанции" условно. Согласно проведенному исследованию рекомендуемая ВОЗ дистанция 1-2 метра соответствует кашлю человека ростом до 159 см и весом до 46 кг, для человека среднего роста и веса безопасная дистанция не менее 3-4 метров.[31]
2 апреля 2020 года, после столь существенной критики ВОЗ научным сообществом, председатель комиссии научных советников ВОЗ профессор Дэвид Хейманп заявил, что ВОЗ произведёт изучение новых научных работ и выработает новые рекомендации[32]. Обновленные инструкции Минздрава РФ указывают, что регулятор считает, что мелкий аэрозоль коронавирусов существует и способствует "быстрому распространению коронавирусной инфекции".[33]
Спор специалистов об эффективности поддержания дистанции для защиты от заражения тесно связан со спором об эффективности всеобщего ношения масок, так как ВОЗ предлагает вместо всеобщего ношения масок поддерживать дистанцию в 1-2 метра.
Необходимость всеобщего ношения масокогибающие от COVID-19 каждый день. Обозначения: Hubei — Ухань, China — Китай без Уханя, Rest of World — остальной мир, Total — всего.
Необходимость всеобщего ношения масок — предмет спора между специалистами.
ВОЗ и часть медицинских экспертов считает, что маски и респираторы малоэффективны против коронавирусов. Это мнение аргументируют тем, что вирус слишком мал и не задерживается тканью, а обыватели неправильно надевают маски и респираторы — с большими зазорами, и др.[15]. Поэтому маска нужна тем, кто уже заразился коронавирусом, поскольку она снижает вероятность заражения окружающих, так как препятствует распылению аэрозоля при кашле больного[34][35].
Всеобщее ношение масок в Азиизиатским странам в целом удалось сдержать пандемию коронавируса в отличии США и ЕС. Однако население азиатских стран проявило солидарность, и свыше 97 % населения добровольно использовало маски, что привело к изоляции аэрозолей даже тех, кто болен, но не имеет симптомов и не знает этого.[36]
Тем не менее, китайские инфекционисты подвергли резкой критике утверждение о необязательности ношения масок и назвали его «крупнейшей ошибкой Европы и США», так как следствием становится как массовое заражение людей, лишённых всякой защиты, так и отсутствие изоляции от заражения теми, кто болен, но ещё не знает об этом и не обязан носить маску. По мнению китайских инфекционистов, именно пренебрежительное отношение к массовому использованию масок является одной из основных причин катастрофической эпидемиологической ситуации в ЕС и США[37][38]. Общий консенсус азиатских инфекционистов в целом указывает на их несогласие с рекомендациями ВОЗ: в большинстве азиатских стран выбирают ношение масок всеми[39][40]. Успешное сдерживание коронавируса в Китае достигалось при ношении масок 97,8 % населения в районах вспышки вируса[41]. Основной эффект достигнут был из-за того, что это означает, что 98 % вероятностью больной коронавирусом тоже носит маску и не может заражать аэрозолью других. ВОЗ, защищая свою позицию, указывает, что его оценки бессимптомных больных около 6 %,[42] однако Роспотребнадзор число бессимптомных больных (без кашля и температуры) достигает 25 % по тестам в России, а точное число их неизвестно, так как в нормальной ситуации эти люди не знают, что больны и заразны и не обращаются за помощью[43] Азиатские эпидемиологи также считаю важным социальный аспект тотального ношения масок. Очень многие больные коронавирусом даже с симптомами могут просто не одеть маски, игнорируя рекомендации ВОЗ и это почти невозможно проконтролировать. При всеобщем ношении масок это почти исключено. Кроме этого, люди в масках сами визуально чувствуя потенциальную опасность дистанцируются друг от друга интуитивно[44]
Правительство Японии из-за дефицита одноразовых масок использует стратегию на базе много разовых. Каждой семье в Японии выдано по 2 маски многоразового использования обязательных к ношению, стерилизация их должна проводится гражданами самостоятельно.[45]
Обязательность ношения масок в Евросоюзе
Экспертный спор об тотальном ношении масок изменил подходы к их использованию в Европе. В Чехии, Словаки и Австрии медицинские регуляторы изменили мнение и присоединились к мнению китайских коллег, введя требования к тотальному ношению масок.[46]. На Украине планируется до 24 апреля 2020 года запретить прибывание в любых публичных местах без маски или респиратора[47].
В немецкой Йене было также введено требование носить маски всем, но медицинские профсоюзы ФРГ выступили с возражениями, что медики останутся без масок, если их массово раскупит население, и поэтому в Германии временно разрешили заменять маски платками и шарфами, которые граждане должны стерилизовать самостоятельно[48] Официальный план ФРГ состоит в том, что будет введено всеобщее ношение масок как только их запасы станут достаточны. Люди смогут выйти из самоизоляции в публичные места только в масках. До всеобщей доступности масок планируются карантинные ограничения[49]
Обязательность ношения масок в США еспиратор класса FFP3. Респираторы высокой очистки легко определить по клапану для облегчения выдоха и снижения увлажнения маски.
1 апреля 2020 года CNN опубликовал большой обзорный материал мнений экспертов по спору об необходимости масок, в котором обозреватели указывают, что возник инцидент, поставивший под сомнение репутацию медицинских регуляторов в США (CDC) и также многих медиков-экспертов. По множеству данных видно, что тотальное использование масок эффективно и это подтверждается в том числе статистическими данными из Азии. Медики, опасаясь за свою жизнь, что население раскупит маски и самим медикам не чем будет себя защищать, стали вести активную пропаганду об "бесполезности" масок. Причем во многих случаях медицинским экспертам было очевидно, что в попытке сбить ажиотажный спрос на маски они говорят не правду об их "неэффективности". Так, медицинские чиновники CDC заявляли об "неэффективности масок" при том, что внутренний меморадум CDС говорил ровно об обратном, а именно, что массовое ношение масок эффективно.[50] Вскрывшаяся позиция многих медицинских экспертов и чиновников, то что за «бесполезностью» масок скрывалось желание самих медиков сбить спрос на маски и обеспечить масками самих себя в ущерб остальному населению привела к серьёзному разрушению доверия к медицинским чиновникам, так по мнению обозревателей, такая ситуация однозначно привела к «враждебности по отношению к медицинским чиновникам, которые, по мнению людей, лгали им и подвергали их риску». Часть экспертов отметили, что позиция медиков, которые пытались сбить ажиотажный спрос на маски распространяя недостоверную информацию абсолютно безответственна, так как распространяя фактически дезинформацию об бесполезности масок они серьёзно подорвали доверие к своим рекомендациям. Профессор Зейнеп Туфекчи отметил: «если чиновники обеспокоены нехваткой масок, они должны были прямо заявить об этом и попросить людей пожертвовать купленные ими маски для больниц, а не утверждать, что они неэффективны с самого начала».[51]
3 апреля Дональд Трамп официально объявил, что Правительство США отказываются от рекомендаций по защите от инфекции только социальным дистанцированием и вводят рекомендации носить гражданам маски «не клинического назначения» предназначенных в первую очередь для блокирования инфекций от бессимптомных больных. Такие маски предназначены для многократного повторного использования и могут быть многократно стерилизованы в домашних условиях. Дональд Трамп признал, что решение принято после ожесточенных научных дискуссий между чиновниками CDC и исследователями, которые поставили эксперименты доказывающие неэффективность одного социального дистанцирования. Правительство США приняло сторону ученых настаивающих на ношении масок всеми, но это является теперь официальной рекомендацией[52] Отдельные штаты сделали рекомендацию обязательной, и за нахождение без маски в публичном месте накладывается крупный штраф. В Техасе за нахождение в публичном месте без маски или платка закрывающего рот и нос накладывается штраф в 1000 долларов.[53]
Классы защиты масок
При выборе респиратора и маски следует прежде всего учитывать, что размер самих вирусов не играет никакой роли. Вирусы не могут находится сами по себе в воздухе, а находятся внутри капель размером от 1 до 200 микрометров[24] Большая часть капель аэрозоля крупные, поэтому даже самодельная маска, шарф или платок на лице способны их задержать.[54][55] Самодельная маска из 4х слоев ткани достаточно близка к одноразовой маске по эффективности фильтрации.[25] Одноразовые маски обладают уже очень высокой эффективностью и способна задерживать 95% капель аэрозоли крупнее 3 микрометров. Медицинский респиратор N95 почти не пропускает капель 3 микрометра и задерживает 95% аэрозоли 0.3 микрометра, которой совсем незначительное количество.[56]статистика эффективности использования средств защиты от респираторных заболеваний указывает, что важнее не иметь респиратор более глубокой очистки или очки вместо экрана, а правильно надевать и главное дисциплинированно использовать средства защиты[57]
В Европейском союзе введены классы респираторов. Респираторы класса FFP1 (Filtering Face Piece) фильтруют 85% аэрозоли в 0.3 микрометра. Респираторы класса FFP2 фильтруют 94 % аэрозоли 0.3 микрометра (поэтому часто являются эквивалентом N95)[35][58] Респираторы класса FFP3 достигают фильтрации 99% аэрозоли 1/3 микрометра.[56] По мнению Минздрава РФ для медиков работающих с больными коронавирусом требуются респираторы класса FFP3, т.к имеются доказательства, что коронавирусы способны жить в мелкой аэрозоли по-сути образуя "зараженный воздух".[33]
Исследования по применению масок в респираторных заболеваниях очевидно опровергают все заявления об неэффективности масок. Среди медсестер в США при эпидемиях гриппа маски и респираторы защищали около 70 % медицинского персонала от инфицирования несмотря на множественные контакты с больными. В то же время исследования не показывают существенной разницы между использованием обычных масок и респираторов N95. Но следует учитывать, что респираторы N95 медики обычно используют при повышенном риске заболеваемости и при особо частом контакте с больными.[57] Проводились также испытания масок на аэрозоли от больных конкретно вирусом COVID-19. Существенная часть аэрозоли таких больных была мелкой - 5 микрометров, но успешно фильтровалось даже обычной маской, т.к. она рассчитана на фильтрацию аэрозоли до 3 микрометров.[59]
Минздрав Китая опубликовал рекомендации по подбору и использованию масок. Ношение маски в публичных местах обязательно. Можно не носить маску, если вы находитесь дома, на улице, в местах, где нет скопления людей, и в хорошо проветриваемых местах. Маска должна сразу одеваться, если к вам приближаются люди. Если вы кашляете или чихаете, то запрещается использовать респираторы с клапаном, т.к. вы будете выдыхать через клапан инфицированную аэрозоль и заражать других. По этой причине и потому, что в одноразовых масках легче дышать они рекомендуются вместо респираторов. Респираторы N95 рекомендуются если вы входите в зону высокого риска, где точно имеются зараженные коронавирусом люди. При этом если ваш родственник заболел коронавирусом, то вы тоже должны носить одноразовую маску без клапана, т.к. с существенной вероятностью вы тоже заболеете и важно не заразить других.[60]
Если у вас нет маски и респиратора, то вы можете ее изготовить из вашей одежды следуя видеоинструкции CDC.