Известное вообще потому, что оно известно, не является от того познанным. (с) Гео́рг Вильге́льм Фри́дрих Ге́гель
Мы привыкли называть физраствор таковым, так как его теоретическая осмолярность - 308 мосм/л, осмолярность крови 280-300 мосм/л. Его же называют "изотонический раствор", тоничность это то, как клетки поведут себя в растворе. В гипертоническом сморщатся, в гипотоническом разбухнут и лизируются.
Но плазма человеческой крови состоит не только из Na, Cl, H2O, но и клеток крови, а сквозь клетку через аквапорины может проходить за 1 секунду 100 объемов воды, равных объему этой клетки.
Соответственно, проводя в/в инфузию NaCl 0,9% мы добиваемся изменения электролитного состава плазмы крови и изменения в распределении как ионов, так и растворителя.
Разумеется организм человека живуч, банкой физраствора его не убьешь, но при интенсивной терапии объем инфузии редко меньше 2000 мл за сутки, а возможные последствия будут видны уже в терапии куда будет переведен больной позже.
Попробуем ответить на вопросы:
- есть ли разница между физраствором и плазмой крови?
- какие последствия нарушения электролитного баланса крови?
- кто виноват, что делать? или обзор всех видов растворов которые есть в наличии.
Есть ли разница между физраствором и плазмой крови?
Давайте взглянем на таблицу. В физрастворе количество анионов равно количеству катионов.
Видим, что у нас больше:
Na+ на 12 мосм/л (8,45%),
Cl- на 46 мосм/л а(42,59%),
Нефизиологичность физраствора связана с отличным от плазмы ионным составом. В нём отсутствую ионы Ca , Mg +, К , НСОз НРО4" при избытке Cl-.
С другой стороны, его лили, льют и будут лить, большинство здоровых и молодых организмов перенесут это без риска для жизни.
Какие последствия нарушения электролитного баланса крови?
Выводятся ионы Cl- на 90-95% с мочой, остальные 5-10% с калом и потом. Но при массивной инфузии, более 1,5 - 2 литров возникает риск развития "дилюционно-гиперхлоремического" ацидоза, который проявляется:
- снижением клубочковой фильтрации и диуреза,
- подавлением секреции ренина,
- артериальной гипотензией,
- дисфункцией ЖКТ,
- разведением естественных буферных систем, как дополнительный фактор ацидоза.
Коварство "дилюционно-гиперхлоремического" ацидоза в неспецифических клинических проявлениях, а именно:
- артериальная гипотензия,
- олигурия,
- тошнота, рвота,
Кто виноват, что делать?
или сравнение растворов которые есть в наличии.
С одной стороны, отделение больницы пользуется тем, что есть и приобрел отдел закупок, а для бухгалтера, главное различие, между физраствором и стерофундином это цена. У первого 40 рублей за 500 мл. у второго 100 рублей за 500 мл.
С другой стороны часть врачей в сбалансированные растворы смело записывает трисоль, ацесоль, Рингера и прочие.
Сбалансированным раствором может считаться раствор, отвечающий следующим требованиям:
- максимальная приближенность ионного состава к плазме крови,
- изотоничность или изоосмолярность плазме крови,
- наличие веществ, быстро метаболизирующихся в HCO3- (предшественник гидрокарбоната, носителя резервной щелочности)
Давайте посмотрим какие растворы у нас есть и их электролитный состав.
Из сбалансированных растворов, т.е. похожих на плазму крови Стерофундин, Йоностерил, Реамберин, Плазма-Лит 148. Но у Йоностерила повышенное количество ацетата лишает его нейтральности, Реамберин обладает осмолярностью 353!, Плазма-Лит 148 имеет в составе глюконат, для метаболизма которого в HCO3- требуется много кислорода, раствор избыточно щелочной, что для коррекции метаболического ацидоза подойдет, но не для базовой терапии. Остается Стерофундин, в котором к носителю резервной щелочности ацетату, добавлен малат.
В Рингер-лактате (он же раствор Хартмана), который так любят хирурги, предшественником НСО3- является лактат. Это не лучший вариант, т.к. лактат, по циклу Кори, имеет печеночный метаболизм. А много ли у нас среди больных людей со здоровой печенью?
Ацесоль и прочие соли, придуманы были для регуляции водно-электролитного обмена и КЩС, без лабораторного контроля опасные в применении. В них снижено количество Na+, высокие концентрации K+ и осмолярность находится в больших пределах, из чего следует, что они еще и не взаимозаменяемы!
Соответственно, физраствор разумно применять как:
- раствор носитель для в/мышечного и в/венного введения,
- доказанной гипохлоремии и гипонатриемии при упорной рвоте,
- потере большого количества желудочного сока через зонд или гастростому.
Резюмируем несколько положений:
1. Переливание жидкостей - важнейшая составляющая лечения больных, а при оперировании или лечении септического шока, это минимизация осложнений и первый кирпич в положительном исходе лечения.
2. В/венные инфузии следует рассматривать как назначение сильнодействующих лекарств и применять продуманно.
3. Основная инфузионная среда - растворы кристаллоидов, начиная с 1,5-2 литров на взрослого человека следует начинать с максимально сбалансированных растворов, помнить о риске "дилюционно-гиперхлоремического ацидоза".
Чем пользоваться, сделает вывод каждый сам, какой раствор будет первой линии, а какой запасной.
О коллоидах тоже будет написана заметка.