Существуют различные точки зрения на понимание концепций проективной идентификации и контрпереноса. Обе эти концепции в терапевтических научных кругах рождают споры. Считается, что З.Фрейд негативно оценивал явление контрпереноса и видел в нем большое препятствие продвижению аналитического процесса . Фрейд видел подтверждение этому , исследуя самого себя ,а также на примерах К.Юнга и С.Шпильрейн , Ш.Ференца и др. В письме Юнгу (от 7 июня 1909г.) он написал: «Таких переживаний, хоть они и болезненны, избежать невозможно. Без них мы не будем знать реальную жизнь и то, с чем нам приходится иметь дело. Сам я никогда так не попадался, но был близок к этому множество раз и выбирался с трудом… Они (эти переживания) лишь помогают вырабатывать толстую кожу, которая нам необходима, и управлять «контрпереносом», который в конечным итоге является постоянной проблемой любого из нас. Они учат нас направлять собственные аффекты к наилучшей цели»
В современном психоанализе контрперенос (КП) определяют либо как бессознательную реакцию психоаналитика на перенос пациента, либо как все эмоциональные реакции аналитика на пациента. О.Кернберг назвал это классический и тоталистический подходы. В классическом варианте КП – это помеха в работе аналитика, а его истоки в невротических конфликтах врача.
Представители различных школ объектных отношений придерживаются в большей степени тоталистического взгляда на КП. По словам Г.Этчегоена, они дают позитивную оценку КП, видят в нем неизбежный и необходимый элемент аналитического процесса и используют его как инструмент понимания пациента .
В теориях объектных отношений КП оказывается неизбежным спутником терапии, т.к. Эго подвержено потенциальным конфликтам во всех областях деятельности. «Нет никаких автономных, свободных от конфликтов областей… и это также относится к Эго аналитика» -говорит Р.Хиншелвуд. Кляйн считала, что КП берёт своё начало в идее о том, что личные переживания аналитика, прежде всего, хотя и неисключительно, являются продуктом проективной идентификации (ПИ) пациента. «Это наиболее важный и потенциально наиболее полезный аспект контрпереноса» .Ещё П.Хайманн (1950) была убеждена, что КП – творение пациента. «Аналитик субъективно переживает то, что может быть понято как репрезентация определённых аспектов психики пациента». Она рассматривала механизм проекции и ПИ, как центральную составляющую КП .
О. Кернберг сформулировал комплексную теорию КП, которая иллюстрирует как идея ПИ объясняет возникновение КП, как «неразрешённые конфликты аналитика, активируемые материалом пациента, образуют важный компонент котрпереносной реакции» Л.Гринберг, представитель Латинской Америки, развил кляйнианский подход к изучению ПК. Он подчёркивал, что «в ответ на ПИ пациента аналитик реагирует собственной ПИ, т.е. в интенсивных отношениях переноса-контрпереноса имеет место обоюдная проекция. Следовательно, КП неизбежно содержит смесь элементов, проецирование которых происходит с обеих сторон от кушетки» .
Он же выдвинул идею о принципиальных различиях между проективной контридентификакцией и КП. «В последнем случае аналитик, идентифицируясь с объектом пациента, переживает его как свой собственный…объект пациента репрезентирует собственный внутренний объект аналитика…Аналитик пассивно реагирует на проекцию пациента, однако делает он это на основе своих собственных тревог и конфликтов». При проективной контридентификации реакция аналитика оказывается «независимой от его собственных конфликтов и соответствует, преимущественно или исключительно, интенсивности и качеству ПИ со стороны анализируемого»
В работе «Магические аспекты параноидных и депрессивных тревог» (1959) Гринберг анализировал случай пациентки, которая уже на первой сессии заставила аналитика ощущать, что он анализирует труп. Приступая к работе с этой больной, аналитик с юмором отметил для себя, что пациентка хочет «нагрузить его трупом». Пациентка пыталась поместить в аналитика свою мёртвую часть – сестру, которая в раннем детстве совершила самоубийство. Гринберг проанализировал свою собственную фантазию о том, что он работает с мёртвым телом. Это помогло ему справиться с ситуацией.
Этот случай он объяснил как проявление проективной контридентификации, отклик на ПИ пациента. В таком случае «аналитик перестаёт быть самим собой и превращается в того, кем бессознательно желает его видеть пациент, не будучи способным избежать этого» . Но Г.Этчегоен, рассматривая этот случай, заметил, что здесь нельзя отвергать и контрпереносное участие аналитика, хотя бы потому, что «каждый аналитик ощущает ответственность за пациента, особенно на первых сессиях» .
Это согласуется и с замечаниями Балинта (1950): «что и у пациента, и у аналитика есть либидинозные инвестиции друг в друга и в анализ… Описание обоих участников остаются неполными, если пренебречь одним важнейшим свойством, а именно тем, что все эти явления происходят во взаимоотношении двух людей, в постоянно изменяющемся объектном отношении» . Такой взгляд на анализ, по мнению Р.Хиншелвуда , близок открытию З.Фрейда (1912), что анализ включает коммуникацию между бессознательным пациента и аналитика, и что передача бессознательных сообщений, происходящая на уровнях более глубоких, чем поверхностный обмен, образует очень важную часть аналитического процесса. «Врач должен обратить своё бессознательное, как воспринимающий орган к бессознательному больного, воспринимать анализируемого, как приемник телефона, воспринимающая мембрана…»
Несмотря на противоречивость взглядов на понимание КП, большинство аналитиков всё же сходятся во мнении, что КП включает спектр эмоциональных ответных реакций на пациента, включая реакции переноса. Однако многие вопросы требуют своих ответов и дальнейших исследований. Например, является ли КП исключительно проекцией внутреннего мира пациента? Является ли только ПИ основным механизмом КП? Действительно ли КП состоит из спроецированных элементов ранних психических состояний, которые Кляйн определила как «параноидно – шизоидную позицию»?
По-видимому, КП является комплексным явлением. Он содержит в себе производные проекций пациента (посредством ПИ) и психики аналитика (его личную историю и конфликты), ситуации переносных взаимоотношений «здесь и сейчас». Как говорит Исаковер (1963) « в ходе аналитического часа бессознательное пациента и бессознательное аналитика формируют временный союз, делающий возможным коммуникацию между сторонами» .
Можно описать целый спектр реакций КП от форм у невротических пациентов до реакции психотиков. Чем дальше удаляемся от «невротического полюса» и приближаемся к «психотическому», тем перенос пациента среди различных влияний на КП терапевта имеет всё большую долю в отличие от доли, определяющейся прошлым терапевта. В работе с пограничными и тяжело регрессировавшими пациентами аналитик переживает иначе, чем в работе с невротиками. «Чем дезинтегрированней пациент, считает М.Литтл (1951), тем необходимее будет требоваться ему аналитик, который отличается хорошей интеграцией» .
По-мнению Флисс, посредством ПИ глубоко нарушенного пациента у терапевта может возникнуть более выраженная регрессия в КП. Такая контридентификация, сильная, длительно продолжающаяся выражает очень ранние объект-отношения.
Опасность вхождения в такое « хроническое идентифицирование» связана с тем, что речь идёт о вытесненной или отщеплённой ранней идентичности, которая связана с очень болезненным, травматическим опытом отношений, который сфера Я не могла интегрировать в то время, когда произошли эти ранние идентификации. Ранняя Я - идентичность содержит ещё результаты прегенитальных агрессивных импульсов ( идентификации необычайно агрессивного характера), архаичные формы защиты Я и прежде всего механизм ПИ, как это описывают М. Кляйн, П.Хайманн и Г.Розенфельд .
О.Кернберг («Заметки о контрпереносе», 1965г ) считает, что при ПИ спроецированный на внешний объект импульс не дистанцируется от сферы Я и не переживается как чуждый Я, и именно поэтому не дистанцируется, что продолжает сохраняться отношение Самости к этому спроецированному импульсу, в котором Самость остаётся эмпатически связанной с объектом. Появившийся в результате проекции страх, «превращается теперь в боязнь объекта, а потому и возникает потребность овладеть этим объектом и осуществлять над ним контроль, чтобы тот под влиянием импульса не напал на Самость. Начинают исчезать границы между Самостью и объектом (потеря Я – границ), т.к. спроецированный импульс всё ещё частично принадлежит Я, а потому в этой области Самость и объект хаотично сливаются друг с другом» .
В такой момент аналитик вынужден сталкиваться с несколькими опасностями:
- возможно появление старых страхов из-за импульсов сильно выраженного агрессивного характера, которые будут направлены против пациента;
- размытость Я – границ именно с этим пациентом;
- искушение доминировать над пациентом, т.к. пациент идентифицируется с угрожающим объектом из собственной истории терапевта
- Большинство проанализированных аналитиков в состоянии выдержать восприятие своих собственных агрессивных импульсов, переработать их и тем самым помочь пациенту, наделяя его долей эмоциональной уверенности.
В процессе ПИ только некоторые части Я аналитика попадают в эмпатическую регрессию. Более зрелая главная часть Я сохраняется готовой к функционированию. Она охватывает и зрелую часть Я – идентичность с адаптивными и когнитивными структурами. ПИ уничтожает границы Я в области интеракции аналитика с пациентом. Более зрелые Я – функции, которые в норме стабилизируют Я – границы, будут компенсировать эти потери .
Если аналитик не способен освободится от КП, то он всё глубже запутывается, что может продолжаться даже месяцами. В литературе (Cohen 1952, Glover 1955, Little 1951, Menninger 1958, Winnicott 1960) описываются определённые признаки и симптомы таких процессов. О.Кернберг в своей книге «Агрессия при расстройствах личности и перверсиях» приводит ряд примеров, где, например, аналитик стал недоверчив по отношению к одному пациенту или даже имеет параноидные фантазии, что пациент может ему навредить и даже представляет как это может быть; или аналитик замечает, что его внутренние реакции на данного пациента расширяются, т.е. в эмоциональные реакции аналитика включены другие персоны, имеющие что-либо к его отношениям с этим пациентом и т.п. Таким образом, пациенту удалось внутри терапевтических отношений разрушить более стабильную и зрелую Я – идентичность аналитика и терапевт «дублицирует» эмоциональную позицию пациента, не имея возможности контролировать этот процесс. Поэтому при работе с глубоко регрессировавшими пациентами важно определённое внешнее структурирование, т.е. чёткая формулировка границ поведения и действий пациента .
В рамках реакций КП Х.Ракер (1957) различает два типа идентификаций: конкордантную и комплементарную. При конкордантной идентификации происходит идентификация аналитика с соответствующей частью психического аппарата пациента, т.е. Я с Я, Сверх – Я с Сверх – Я. Аналитик переживает то же чувство, что и пациент. Эмпатию можно понимать, как прямое проявление конкордантной идентификации . В терминах теории объектных отношений при конкордантной идентификации аналитик идентифицируется с той же репрезентацией, которая активируется у пациента, Я с Я, объект с объектом .
Х. Дойч ввела понятие комплементарной (дополняющей) идентификации, при которой аналитик переживает чувства, которые пациент приписывает своему объекту переноса. Например, аналитик может идентифицироваться с функцией Сверх - Я пациента, как строгий запрещающий отец и ощущать склонность критиковать, обвинять пациента, доминировать над ним, в то время как пациент испытывает страх, подчиняется или протестует
О.Кернберг считает , что аналитик и пациент время от времени отыгрывают репрезентации Я и объекта, соответствующие определённым интернализованным объектным отношениям. Например, "аналитик может вести себя соблазняюще, реагируя на страх и искушение пациента перед эдиповым действием вовне".
При негативном переносе "аналитик становится агрессивным и угрожающим объектом пациента, а он сам – своим испуганным Я. Или, наоборот, аналитик парализован агрессией пациента, реагирует страхом и бессильной ненавистью, т.е. идентифицируется с находящейся под угрозой репрезентацией Я пациента; одновременно пациент идентифицируется с той репрезентацией пациента, которую он в данный момент не может вынести и должен диссоциировать и проецировать". Реакции комплементарного КП возникают обычно при защитном использовании пациентом ПИ .
По мнению Ракера аналитик постоянно сменяет два этих вида идентификаций – контрпереносов. На регрессивном уровне, на котором у аналитика появляется ПИ, будет наиболее сильно проявляться ещё и комплементарная идентификация. И есть опасность, что прежний травматический опыт из детства пациента вновь повторится в анализе, если аналитик потеряет способность постоянно освобождаться от контрпереносной связи .
Итак, КП это не только закономерная часть любого аналитического процесса, но и ,по словам Г.Этчегоена, "рабочий инструмент» , с помощью которого может быть осуществлен анализ, а еще может стать и «пробуждением непроанализированных и неинтегрированных аспектов личности аналитика»