Лора Спинни. 3 апреля
Испытания на людях начнутся в ближайшее время, но даже если они пройдут хорошо и найдется лекарство, существует много барьеров для ее применения в глобальном масштабе.
Даже при наиболее эффективных - и драконовских - стратегиях сдерживания распространение Covid-19 лишь замедлилось. Когда Всемирная организация здравоохранения наконец объявила о пандемии, все взоры обратились к перспективе создания вакцины, потому что только она может предотвратить новые заболевания.
Около 35 компаний и научных учреждений стремятся создать такую вакцину, и, по крайней мере, в четырех из них уже есть варианты, которых тестировались на животных. Первый вариант, произведенный биотехнологической фирмой Moderna из Бостона, испытают на людях в ближайшее время.
Беспрецедентная скорость во многом благодаря ранним усилиям Китая по выявлению генетического материала Sars-CoV-2. В начале января Китай обнародовал результаты исследований, позволив группам ученых по всему миру выращивать живой вирус и изучать, как он проникает в клетки человека и заражает их.
Но есть и другая причина быстрого старта. Хотя никто не мог предсказать, что следующее инфекционное заболевание, угрожающее миру, будет вызвано коронавирусом - обычно считается, что наибольший риск пандемии представляет грипп - вакцинологи подстраховались, работая над «прототипными» патогенами. «Скорость, с которой мы [подготовили варианты вакцины], во многом зависела от понимания того, как разрабатывать лекарства от других коронавирусов», - говорит Ричард Хатчетт, генеральный директор некоммерческой Коалиции за инновации в обеспечении готовности к эпидемиям (Cepi), которая находится в Осло и в данный момент возглавляет финансирование и координацию разработок вакцины от Covid-19.
Коронавирусы вызвали две другие недавние эпидемии - тяжелый острый респираторный синдром (Sars, известный нам как «атипичная пневмония») в Китае в 2002-04 годах и ближневосточный респираторный синдром (MERS), который начался в Саудовской Аравии в 2012 году. В обоих случаях началась работа над вакцинами, которые позже задвинули в долгий ящик, когда вспышки были локализованы. Одна компания Novavax из штата Мэриленд, в настоящее время переработала эти вакцины для Sars-CoV-2 и заявляет, что у нее есть несколько вариантов, готовых для испытаний на людях этой весной. Moderna же продолжила более ранние работы по борьбе с вирусом MERS, проводившиеся в Национальном институте аллергии и инфекционных заболеваний в Бетесде, штат Мэриленд.
Sars-CoV-2 разделяет от 80% до 90% своего генетического материала с вирусом, который вызвал SARS - отсюда и его название. Оба состоят из полоски рибонуклеиновой кислоты (РНК) внутри сферической белковой капсулы, покрытой шипами. Шипы фиксируются на рецепторах на поверхности клеток, выстилающих легкое человека - в обоих случаях одни и те же - позволяя вирусу проникать в клетку. Оказавшись внутри, он захватывает репродуктивный механизм клетки, чтобы произвести больше ее копий, прежде чем снова вырваться из клетки и убить ее в процессе.
Все вакцины работают по одному и тому же принципу. Они представляют иммунной системе человека патоген или его часть, обычно в форме инъекций и в низких дозах, чтобы побудить систему вырабатывать антитела к патогену. Антитела представляют собой разновидность иммунной памяти, которая, будучи однажды выявленной, может быть быстро мобилизована снова, если человек подвергается воздействию вируса в его естественной форме.
Традиционно иммунизация осуществлялась с использованием живых, ослабленных форм вируса или его части, или же вируса, деактивированного под воздействием тепла или химических веществ. Эти методы имеют недостатки. Живая форма может продолжать развиваться у носителя, например, сохраняя часть своей силы и заражая человека, в то время как для достижения необходимой степени защиты требуются более высокие или повторные дозы неактивного вируса. Некоторые из проектов вакцин Covid-19 используют эти испытанные подходы, пока другие тестируют более новые технологии. Например, одна из последних стратегий - та, которую использует Novavax, - создает «рекомбинантную» вакцину. Она представляет собой извлечение генетического кода из протеинового шипа на поверхности Sars-CoV-2 (т.е. из той части вируса, которая, вероятнее всего, и вызывает иммунную реакцию у людей), и вставку его в геном бактерий или дрожжевых клеток. Эти микроорганизмы производят большое количество белка. Другие подходы, даже более новые, обходятся без белка и создают вакцины из самого генетического кода. Именно так действуют Модерна и еще одна компания из Бостона, CureVac, - они пытаются создать вакцины Covid-19 из информационной РНК.
Изначальный профиль Cepi, из четырех финансируемых проектов вакцины Covid-19, был в значительной степени перенаправлен на эти более инновационные технологии, и на прошлой неделе она объявила о выделении 4,4 млн. долларов на партнерское финансирование с Novavax и с проектом на основе вакцин Оксфордского Университета. «Наш опыт в разработке вакцин подсказывает, что никогда не знаешь, где найдешь то, что нужно», - говорит Хатчетт, подразумевая, что разнообразие является ключевым фактором. И наиболее вероятно найти ответ именно на этапе клинических или человеческих испытаний, которые начнутся уже скоро.
Клинические испытания, важнейшая стадия перед одобрением вакцины, обычно проводятся в три этапа. Первый, в котором участвуют несколько десятков здоровых добровольцев, тестирует вакцину на безопасность и отслеживает побочные эффекты. Второй, в котором участвуют несколько сотен человек, обычно в той части мира, которая страдает от болезни, рассматривает, насколько эффективна вакцина. На третьем этапе то же самое проводится для нескольких тысяч человек. Но уровень отсева на этих стадиях в процессе эксперимента очень высок. «Не все лошади, вышедшие на старт, закончат гонку», - говорит Брюс Геллин, руководитель всемирной программы иммунизации в Институте вакцины Сэбина, Вашингтонской некоммерческой организации.
Для этого есть веские причины. Это могут быть небезопасные и/или неэффективные варианты. Тщательный отбор очень важен, поэтому клинические испытания нельзя исключать или проводить наспех. Утверждение может быть ускорено, если регулирующие органы ранее одобряли аналогичные продукты. Например, ежегодная вакцина против гриппа – это уже отлаженный конвейер, в который необходимо ежегодно вносить всего пару обновлений. Но Sars-CoV-2 – новый патоген, и многие технологии создания вакцин также не вполне проверены. Например, ни одна вакцина, изготовленная из генетического материала - РНК или ДНК, пока еще не была одобрена. То есть варианты вакцины Covid-19 должны рассматриваться как совершенно новые, и, как говорит Геллин: «Несмотря на наше желание сделать все как можно быстрее, очень важно не пытаться срезать путь».
Примером тому является вакцина, выпущенная в 1960-х годах против респираторно-синцитиального вируса (РСВ), вызывающего симптомы простуды у детей. В ходе клинических испытаний было обнаружено, что эта вакцина усугубляет симптомы и при этом дети продолжали заражаться. Подобный эффект наблюдался у животных, получавших раннюю экспериментальную вакцину Sars. Позднее ее модифицировали для устранения этой проблемы, но теперь, когда ее пытаются переработать для Sars-CoV-2, ей необходимо будет пройти через особенно строгие испытания на безопасность, чтобы исключить риск усиления заболевания.
Именно поэтому на то, чтобы пройти полный путь до одобрения обычно требуется десятилетие или больше, и поэтому президент Трамп так всех ошарашил, когда на встрече в Белом доме 2 марта настаивал на том, чтобы вакцина была готова к выборам в ноябре – это нереальный срок. «Как и большинство вакцинологов, я не думаю, что эта вакцина будет готова раньше, чем через 18 месяцев», - говорит Аннелис Уайлдер-Смит, профессор Лондонской школы гигиены и тропической медицины, изучающий новые инфекционные заболевания. Процесс уже и так идет очень быстро, и заминок, скорее всего, не будет.
А пока есть еще одна потенциальная проблема. Как только вакцина будет одобрена, она будет необходима в огромных количествах - и многие организации, участвующие в гонке Covid-19, просто не имеют необходимых производственных мощностей. С точки зрения бизнеса разработка вакцин уже является рискованным делом, потому что очень немногие варианты дойдут до клинических испытаний. Производственные мощности, как правило, адаптированы к конкретным вакцинам, и масштабировать их даже не зная, будет ли продукт успешным, коммерчески нецелесообразно. Cepi и подобные ей организации существуют, чтобы взять часть риска на себя, стимулируя другие компании разрабатывать столь необходимые вакцины. Cepi планирует инвестировать в разработку вакцины против Covid-19 и параллельно наращивать производственные мощности, и ранее в этом месяце они запросили на это 2 млрд. долларов.
Как только вакцина Covid-19 будет одобрена, возникнет еще одна проблема. «Получение вакцины, доказавшей свою безопасность и эффективность для людей, занимает в лучшем случае около трети пути к тому, что необходимо для глобальной программы иммунизации», - говорит эксперт по всемирному здравоохранению Джонатан Квик из Университета Дьюка в Северной Каролине, автор книги «Конец Эпидемии» (2018). - «Биология вируса и технология производства вакцин могут стать ограничивающими факторами, но политика и экономика будут гораздо более вероятным препятствием для иммунизации».
Проблема в том, чтобы вакцина досталась всем, кто в ней нуждается. Это серьезный вызов для каждой пострадавшей страны, и у некоторых уже есть руководства на такой случай. Например, в случае пандемии гриппа Великобритания уделяет первоочередное внимание вакцинации работников здравоохранения и социальных служб, наряду с теми, кто находится в группе риска, включая детей и беременных женщин, с целью сохранения низкого уровня заболеваемости и смертности, насколько это возможно. Но в условиях пандемии страны также вынуждены конкурировать друг с другом за лекарства.
Поскольку пандемии, как правило, сильнее всего сказываются на странах с хрупкими и недостаточно финансируемыми системами здравоохранения, возникает неизбежный дисбаланс между потребностями и покупательской способностью, когда речь идет о вакцинах. Например, во время пандемии «свиного гриппа» H1N1 в 2009 году вакцину закупили те страны, которые могли себе это позволить, перекрыв поставки для тех, кто победнее. Но легко можно представить сценарий, когда, скажем, Индия - главный поставщик вакцин в развивающиеся страны - не без оснований решает использовать свое производство вакцин для защиты собственного населения в 1,3 миллиарда, прежде чем экспортировать куда-либо.
Во времена, свободные от пандемий, ВОЗ старается объединять правительства, благотворительные фонды и производителей вакцин для согласования стратегии справедливого глобального их распределения, и такие организации, как Gavi, Альянс по вакцинам, придумали инновационные механизмы финансирования и сбора средств на рынках для обеспечения поставок в бедные страны. Но каждая новая пандемия отличается от предыдущей, и ни одна страна не связана какими-либо договоренностями, предложенными ВОЗ – что оставляет много неизвестных. Как отмечает Сет Беркли, генеральный директор Gavi: «Вопрос в том, что произойдет в случае чрезвычайной ситуации в стране?»
Все эти вопросы обсуждаются, но пройдет немало время, прежде чем мы увидим, чем это все закончится. Пандемия, по словам Уайлдера-Смита, «вероятно, достигнет своего пика и снизится до того, как вакцина станет доступной». Вакцина, тем не менее, поможет спасти много жизней, особенно если вирус станет эндемическим или постоянно циркулирующим, как грипп, и если будут возникать новые, возможно, сезонные вспышки. А до тех пор, наша единственная надежда - сдерживать болезнь как можно дальше. Повторим мудрый совет: мойте руки.