Пока в СМИ некоторые врачи считают угрозу коронавируса “раздутой” или “надуманной”, в научный журнал “The New England Journal of Medicine” 23 марта пришло письмо сначала от группы авторов из Бостона, где рассматривается вопрос сортировки пациентов с COVID-19. А именно - подключать или нет пациента к аппарату ИВЛ в условиях пандемии. До этого поднимался аналогичный вопрос 17 марта в статье об опыте итальянских врачей.
Американская позиция: прогнозы и подготовка
о оценкам Центра по контролю и профилактике заболеваний США от 2,4 млн до 21 млн американцев потребуется госпитализация во время пандемии. По опыту Италии от 10 до 25% госпитализированных пациентов нуждаются в ИВЛ, в некоторых случаях - в течение недель.
На основании этих оценок число пациентов, нуждающихся в вентиляции в США, может составлять от 1,4 до 31 пациента на один аппарат ИВЛ.
Авторы статьи отмечают, что менее 50 лет назад врачи утверждали, что отлучение от аппарата ИВЛ было актом убийства. Сейчас же отказ от поддержки дыхательных путей является наиболее распространенной непосредственной причиной смерти пациентов ОРИТ. Обычно от аппарата в США отлучают, если пациент или представитель желали этого сами, либо в случае неэффективности терапии.
Но в условиях неопределенности течения новой инфекции нельзя утверждать об отсутствии эффективности вмешательства - слишком мало данных, да и умирать по своему желанию никто не хочет.
Выход из положения авторы статьи видят в формировании “комитетов по сортировке”. Это клиницисты, которые принимают решения - кому давать необходимое лечение, а кому нет. В эти комитеты врачи, по мнению авторов, должны вступать на добровольных основах. Функция комитетов заключается в следующем:
а) принятие непредвзятых решений: кого подключать к ИВЛ, а кого - нет
б) разделение ответственности за решение между участниками группы
в) ограждение не готовых взять на себя такого рода ответственность клиницистов от мук совести
г) объяснение представителям пациента, почему принято именно такое решение
При этом должны быть определены нормы сортировки, лучше - на уровне государства или региона. Личная ответственность - это большая проблема. Отчеты из Италии описывают врачей, «плачущих в коридорах больницы из-за выбора, который они должны были сделать».
Итальянская практика: “...в суровых обстоятельствах нормирование лучше переносится, когда оно делается молча”
Итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) выпустил рекомендации под руководством Марко Вергано, анестезиолога и заведующего отделом этики SIAARTI. Вергано сказал, что комитет настаивал на «клинической обоснованности», а также на том, что он назвал «мягким утилитарным» подходом в условиях дефицита ресурсов.
В итоге было выставлено ограничение по возрасту для перевода в ОРИТ. И оно стало самым заметным из ограничений.
Этическое руководство было раскритиковано общественностью. Члены комитета были обвинены в эйджизме - дискриминации по возрасту. Критики предположили, что серьезность ситуации была преувеличена и что COVID-19 был не хуже, чем обычный грипп. Узнаете риторику?
В итоге для принятия решений автор статьи об итальянском опыте, Лиза Розенбаум, предлагает ссылаться на руководство Ли Биддисона по “распределения дефицитной механической вентиляции во время бедствий”. Лиза выделяет 3 основных пункта:
Первое и самое важное - отделить клиницистов, оказывающих помощь, от тех, кто принимает решения об сортировке. «Специалист по сортировке» будет принимать решения о распределении ресурсов и сообщать их клинической команде, пациенту и семье.
Принцип: тот, кто лечит, не решает, кто умрёт. Разделение ответственности.
Во-вторых, эти решения должны регулярно пересматриваться централизованным государственным комитетом по мониторингу, чтобы убедиться в отсутствии несправедливого неравенства.
Пример: богатый пациент, которому не показана ИВЛ согласно критериям отбора, не должен занимать место бедного, которому ИВЛ показана.
В-третьих, алгоритм сортировки также должен регулярно пересматриваться по мере развития знаний о болезни. Если мы решили, например, не проводить интубацию пациентов с Covid-19 дольше 10 дней, но потом узнали, что этим пациентам требуется 15 дней для выздоровления, нам нужно будет изменить наши алгоритмы.
Придется ли решать подобные вопросы России - покажет время. Пока мы можем рассуждать об этой проблеме лишь издалека, и хорошо бы нам не пришлось организовать “комитеты по сортировке”. С учетом особенностей пациентского экстремизма России члены комитета могли бы оказаться в крайне неприятном положении.
С гериатрических позиций ограничение для ИВЛ по возрасту видится каким-то зверством, политика “age-friendly” - лицемерием. Также бы негодовали педиатры, если бы к ИВЛ не допускали детей младше 5 лет. На примере итальянского кейса мы видим, что у людей пожилого возраста намного меньше свобод, прав и гарантий перед лицом новой угрозы здоровью. И кажется, это положение устраивает общество.
Глеб Краснов, научный редактор, "Справочник врача"
Литература:
1. DOI: 10.1056/NEJMp2005689
2. DOI: 10.1056/NEJMp2005492
3. Ferraresi M. A coronavirus cautionary tale from Italy: don’t do what we did. Boston Globe. March 13, 2020