Недавно ко мне на приём приехали мама с сыном.
Пациент - юноша 2003 г.р.
Приехал из соседнего района с направлением от дерматолога.
Направление в областной ОКВД, но они с мамой решили приехать ко мне. (до ОКВД - 200 км, до нас - 30)
Жалобы на поражение кожи, зуд.
Болеет с декабря прошлого года, когда впервые обнаружил на коже шеи розовое, шелушащееся пятно округлой формы.
Примерно 2 см в диаметре.
Лечился 2 недели детским кремом. Появились ещё 2 или 3 аналогичных пятна на коже подбородка и правого плеча.
Больной обратился к дерматологу по месту жительства.
Диагноз: аллергический дерматит.
Получал: преднизолон по 30 мг вм 1 р в день N3; полисорб по 1ст л 1 р в день; наружно - комфодерм.
До этого получал ещё лоратадин 1 т в день.
В направлении сказано: « с незначительной положительной динамикой»
Честно говоря, немного смутил меня диагноз, да и выражение « с незначительной положительной динамикой» - тоже.
Может быть немного зуд у больного затих на фоне лечения? В целом - ничего положительного из того, что мне рассказали, я не увидел. И я подумал, а что если этот случай в виде задачи выложить?
Дело не хитрое. Пусть будет задача.
И выложил.
Ваше мнение? Что за "аллергический дерматит"?
Несмотря на то, что дерматологов (насколько я знаю) среди подписчиков "История медицины" нет, предположения, которые были высказаны в чате канала, в процессе обсуждения, были очень толковые и к месту.
А в итоге, мы, как всегда, пришли к консенсусу.
Нисколько не сомневался, что наш консилиум вынесет верное решение :)
Варианты (как и положено) были разные и если некоторые и не совпали с окончательным вердиктом, все они могут учитываться в плане дифференциальной диагностики, а это, согласитесь, тоже важно. Уверенность в своих знаниях, это хорошо, но перепроверять себя всегда надо.
Чаще всего эта самая дифференциация происходит автоматически. Мысленно.
Было бы странно, если бы врач сидел перед больным и что-то бормотал на русском и на латыни :)
Хотя, кто знает...
Как бы там это не происходило, но что-то сразу отметается, на чём-то немного останавливаешься и начинаешь разбирать более подробно. Раскладывать, так сказать "по полочкам".
Картинку за картинкой, симптом за симптомом.
И не только в уме.
Пришло что-то в голову - начинаешь целенаправленно искать: осматриваешь больного вновь, но уже под другим ракурсом, начинаешь задавать наводящие вопросы, решаешь для себя - какое обследование ещё провести...
Но для того, чтобы сравнивать, нужно ещё чтобы было с чем.
И чем больше вариантов, тем лучше. Пусть даже самых невероятных.
А наш мозг, этот суперкомпьютер, как предложит, так сам и отметёт.
И оставит основное, как говорится "самый цимес".
Располагайтесь поудобнее. Разговор будет длинным.
Первое, что предложили, это - многоформная эритема.
Не скажу, что наша клиника сразу должна навести на такую мысль, но всё же.
Если взять конкретно многоформную эритему, то в описании данного заболевания часто используют выражение "мишеневидные высыпания". Возможно кольцевидные образования расположенные друг в друге, что на теле нашего больного и навели коллегу на такое предположение.
А вообще, многоформная (мультиформная) эритема, или, как её ещё называют - многоформная экссудативная эритема, всё-таки характеризуется появлением не только эритематозных пятен, но и папул, волдырей, везикул, пузырей. В различных сочетаниях.
Поэтому, собственно и многоформная.
Ну а если уж про "мишени" вспомнили, то выглядят они немного иначе, чем кольца на теле нашего больного.
Это - изначально инфильтрированные пятна или папулы розового или розово-синюшного цвета, округлой формы, примерно от 3 до 15 мм в диаметре, с чёткими границами, которые в процессе своей эволюции несколько видоизменяются: центральная часть элемента западает и приобретает более выраженный цианотичный оттенок.
Симпом "мишени" или "птичьего глаза".
Может поражаться кожа всего тела, чаще - конечностей, включая ладони и подошву (симметрично), а так же и слизистые оболочки (рот, гениталии).
Чего у нас нет.
Ну и не стоит забывать о природе заболевания.
Больные нередко связывают появление высыпаний с приёмом лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты...) - так называемая токсико-аллергическая форма или же с недавно перенесёнными ОРЗ, ОРВИ, герпесом, переохлаждением...(инфекционно-аллергическая форма).
А в клинике, помимо высыпаний могут быть и недомогание, температура, боли в мышцах, суставах, горле, голове...
И этого тоже нет.
Ещё пару слов о эритеме.
Есть такой обобщающий термин"фигурные эритемы".
Очень большая тема.
А объединяет она заболевания различной этиологии при которых появляются кольцевидные образования.
Круглые и овальные, единичные и множественные, ограниченные и сливные...
Кстати, многоформная тоже туда входит.
А про эритему Гамела помните? Как-то писал.
Центробежная, мигрирующая... Каких только нет.
И все кольцами или полукольцами.
И всё-таки, в нашем случае - не многоформная эритема.
Если уж разговор пошёл про кольцевидные элементы, можно было ещё много заболеваний вспомнить (та же кольцевидная гранулёма, например), но мы будем говорить только о тех, которые всплыли в процессе обсуждения в чате.
Вспомнили и про клещей.
Правильно вспомнили, кстати. И клещи проснулись, и парень из сельской местности...
Вот тут, как раз мигрирующая кольцевидная эритема и будет.
Только вот в отличии от нашего больного, при болезни Лайма (клещи как раз её и вызывают), как правило бывает один - два элемента.
И выглядит он, как ярко-красное расползающееся кольцо, вокруг не изменённой кожи. Никакого валика и инфильтрации при этом нет. Просто полоса. Ну, может быть ещё некоторое шелушение кожи.
И возможно след от укуса в центре (а может быть больной вообще ни про какого клеща не вспомнит)
И размером эти кольца могут быть намного больше.
Нет. И не болезнь Лайма.
Не в этот раз.
Ещё один вариант был - розовый лишай.
Время для для этой патологии, пока ещё подходящее (если вспомнить про его сезонность).
В принципе, можно было бы подумать, если бы очаги были поменьше, шелушения побольше, а инфильтрация поменьше.
И если некоторые элементы на коже тела и конечностей у нашего больного ещё можно (с натяжкой) принять за розовый лишай, то на лице у него явно что-то другое.
Для розового лишая характерны пятна овальной или круглой формы (конечно же розовые), обычно 1-3 см в диаметре. Могут быть и побольше, но редко.
В процессе эволюции, центральная часть пятен высохнет, сморщится и отшелушится, оставив после себя слегка побуревшую кожу с более выраженным рисунком (симптом "папиросной бумаги"). А остатки не отшелушившейся кожи по периферии пятна в виде узенькой полоски ещё некоторое время будут выглядеть как кольцо.
Наиболее заметно это на так называемой "материнской бляшке" - более крупном, обычно одиночном пятне, появляющемся за неделю-полторы (иногда и больше) до развития полноценной картины.
Сыпь симметрично покрывает преимущественно верхнюю половину тела, шею, плечи. Может быть и на лице, но не такими огромными элементами.
Чаще всего больные ничего не ощущают, но иногда бывает зуд, небольшая температура, слабость, недомогание. Эти признаки воспаления могут намекать на инфекционно-аллергическую природу этого, всё ещё до конца не изученного заболевания.
Об этом может говорить и реакция регионарных (шейных, подмышечных, подчелюстных) лимфоузлов, хотя это бывает и очень редко.
И всё таки - не розовый лишай.
Остаются микозы.
О которых тоже вспомнили. Тем более, что "кольцо в кольце" - вообще "грибная тема".
И тема - безграничная, поэтому давайте сразу отметём глубокие микозы, кератомикозы (отрубевидный или разноцветный лишай), кандидоз.
Остаётся дерматофития.
Там тоже много всего. Кожа, придатки (волосы, ногти)...
В нашем случае ногти и волосы не затронуты.
Подошва, ладони, слизистые рта и гениталий - без патологических высыпаний.
Значит - гладкая кожа. Микоз гладкой кожи
Немного легче.
Круг сужается.
Складки тела и конечностей - тоже не затронуты.
Скорее всего - не эпидермофития.
На руброфитию гладкой кожи тоже не похоже.
Там очаги в основном, сплошные (не в виде колец).
Буроватые, с папуловезикулёзными вкраплениями очаги, с валикообразным чётким, гирляндоподобным краем. Такой край получается за счёт слияния нескольких очагов в один большой.
Нет, не похоже.
А у нас, если вы ещё не забыли - кольца, переферический валик, инфильтрация... И очаги не сливаются друг с другом.
Есть ещё фавус и черепитчатый микоз.
Кстати о последнем я уже писал и это вспомнили при обсуждении ( значит осталось в памяти)
Что-то опять многовато получается и вы уже наверное утомились.
Не буду их касаться, просто поверьте, что это не наш случай.
В общем, размышляя таким образом, отбрасывая всё не укладывающееся в нашу клинику, мы подошли к выбору: микроспория или трихофития.
В просторечии - лишай.
Микроспория - очень распространённое заболевание.
А термин "стригущий лишай", это - про ту форму, при которой поражаются волосы.
Справедливости ради, стоит заметить, что волосы поражаются и при трихофитии, и при фавусе.
У нашего больного, к счастью, волосы не затронуты, поэтому мы будем говорить только о гладкой коже.
Болеют чаще дети.
Источник заражения - кошки и больной человек. Можно заразиться и от собак ( хомяков, морских свинок, крыс), но реже.
А возбудителем микроспории является гриб рода Microsporum.
Различают антропофильные (источник заражения - человек) и зоофильные (источник заражения животное) виды грибов.
В России основными возбудителями микроспории являются: антропофильный Microsporum ferrugineum и зоофильный Microsporum canis. Причём, инкубационый (скрытый) период в первом случае составляет 4-6 недель, а во-втором - 5-7 дней.
На поражённой коже образуется эритематозное (розово-красное) сухое пятно округлой формы с чёткими краями.
Обычно от 0,5 до 3 см в диаметре.
Через некоторое время, пятно как бы"наливается", становится побольше.
Край этой, уже почти бляшки, тоже видоизменяется. За счёт папулок и везикул, он становится более выпуклым и выглядит, как валик.
Тем временем, центральная часть очага начинает претерпевать обратное развитие: кожа бледнеет, высыхает и покрывается мелкими чешуйками.
Чешуйки постепенно отшелушиваются, а валик остаётся.
Вот вам и кольцо.
Затем происходит аутоинокуляция или самозаражение, путём переноса заражённых частичек кожи на другие участки тела самим больным. Образуются всё новые и новые очаги.
В том числе и внутри старых. Таким образом и формируется феномен "кольца в кольце".
Всё как у нашего больного.
Чаще всего образуется не более 2-3 таких очагов, но бывают и исключения (до нескольких десятков). Друг с другом очаги сливаются редко.
На микроспорию, которая достаточно распространена в наших краях очень похоже. Опять же сезонность. Не сказать, что сейчас пик заболеваемости, но пациенты обращаются.
Сомнение вызывает размер элементов. Обычно, это очаги от 1 до 3 см в диаметре.
На коже лица - тоже что-то смущает.
В соскобе обнаружены мицелии патогенного гриба. Такое заключение лаборатории.
Если есть желание идентифицировать возбудителя - можно сделать посев и провести культуральное исследование.
У нас это не делается.
Я склоняюсь к поверхностной трихофитии.
Заболевание вызывается грибами рода Trichophyton.
Инкубационный период составляет 1 неделю. Так же, как микроспория, трихофития может быть изолированной или сочетаться с поражением волосистой части
Есть и более сложные формы (инфильтративная, нагноительная), но это не в нашем случае.
А вот очаги при трихофитии, крупнее, более яркие.
Для трихофитии тоже характерен симптом «кольцо в кольце».
Как и при микроспории, есть зоофильная и антропофильная формы.
И места поражения примерно те же. Однако считается, что поражение кожи вокруг естественных отверстий ( рот, нос, глаза), более характерно для трихофитии.
Есть ещё один момент. Трихофития не так распространена, как микроспория. По крайней мере, в нашем регионе. Но за последние год- два, такие больные начали появляться.
В отличии от микроспории, зоофильная форма передаётся от крупного рогатого скота. А в их районе, вот уже три года, как функционирует большой животноводческий комплекс.
И именно оттуда были и те больные.
Точку в моих размышлениях поставила лампа Вуда.
Этому прибору я когда-то целую статью посветил (Чёрный свет Вуда). Почитайте.
Ну и вот. Очаг поражённый микроспорией под её лучами становится зеленоватым. А трихофития никакого свечения не даёт.
Как вы думаете, что было на этот раз?
Правильно. Ничего.
Может быть вам будет интересно:
Микроспорией чаще болеют дети. А всё связано с тем, что с наступлением полового созревания, меняется состав секрета потовых и сальных желёз. Что повышает нашу естественную защиту.
Так, что если микроспорию не лечить, возможно самоизлечение. Но только после полового созревания. Не думаю, что кто-то готов ждать, но, что есть - то есть.
Есть ещё один, возможно не столь важный, но характерный момент.
Слышали ли вы о таком диагнозе, как «опоясывающий лишай гладиаторов»? К герпесу отношения он не имеет. Зато имеет отношение к борцам. Среди представителей этого вида спорта довольно часто встречается микоз гладкой кожи.
Наш пациент тоже ходит в секцию вольной борьбы. И внешне всё выглядит именно так, как у него. Но, что интересно, у заболевания есть и другое название.
А именно - «трихофития гладиаторов»
На этом всё.
Если вам понравился материал, можете поставить «лайк».
А ещё, можно подписаться на наш канал «ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ» в Телеграмм: https://t.me/medhistory.
Там много интересного )