Детский психиатр: контроль безумия
Главные вопросы:
— Что вас привлекло в психиатрии?
— Расскажите обо всём спектре ваших обязанностей при работе с детьми.
— С какими жалобами обычно приходят?
— Часто ли отправляете детей «полежать» в больницу?
— Какой возраст был у вашего самого юного и самого взрослого пациента?
— Суицидники бывают?
— В какой стране работаете?
— Я работаю в Казахстане. Город с населением 140 тысяч.
— В каком учреждении работаете?
— Психиатрическая больница. Ныне ее называют более демократично — «Центр психического здоровья».
— Сколько лет работаете там?
— В данном учреждении работаю два года. До этого работал в другом городе. Общий стаж — пять лет.
— Что вас привлекло в психиатрии?
— На четвёртом курсе университета, проходя цикл психиатрии, понял, что, имея данную профессию, я не заскучаю. Хирургия мне не нравилась. Точнее мне не нравились хирурги. Их надменное поведение. Заканчивая ВУЗ, выбирал между двумя специальностями: судебная медицина и психиатрия. Как вы поняли, выбрал я второе.
Привлекла некая таинственность. Психиатрия всегда стояла особняком среди всех специальностей в медицине. До сих пор неизвестна причина многих заболеваний.
— Расскажите обо всём спектре ваших обязанностей при работе с детьми.
— В мою сферу деятельности входит прием больных, постановка диагноза, наблюдение за пациентом, ну и, соответственно, лечение.
— С какими жалобами обычно приходят?
— Самая распространенная жалоба — «отставание в развитии», «поведенческие нарушения». То есть большая часть моих пациентов — это олигофрены (умственно отсталые). Они составляют около 80% от всех выписанных больных. Во взрослых отделениях большую часть, примерно около 60%, составляют больные шизофренией.
— А какие заболевания входят в оставшиеся 20%?
— Около 7% — это детский аутизм. 2% — детская шизофрения. В 1% входят органические расстройства, расстройства поведения.
— Какие есть стадии олигофрении?
— Олигофрения не имеет стадий. Она имеет степень тяжести. Есть четыре степени. Легкая, умеренная, тяжелая и глубокая. Большая часть (около 70%) — легкая умственная отсталость.
— Какую помощь оказываете таким детям? Ребенок с лёгкой степенью может нормально социализироваться?
— К сожалению, диагноз «умственная отсталость» ставится на всю жизнь. По сути, оно не излечимо. Не придумали таких препаратов, которые полностью восстанавливают когнитивные функции. Такие дети обычно заканчивают специализированные школы. Могут получить средне-специальное образование, могут в целом заводить семьи и плодить на свет подобных себе. Это что касается легкой умственной отсталости.
Если честно, то кругом достаточно много людей, имеющих дебильность, которые прошли мимо поля зрения психиатра. Зачастую это касается сельской местности, где ребенка из класса в класс переводят формально, без учета знаний. Да, они могут научиться читать и писать, но заниматься более серьезными вещами они не в состоянии.
Что касается умеренной, тяжелой и глубокой умственной отсталости, то такие дети, как правило, не способны ни к какому труду и сами нуждаются в постороннем уходе.
— Часто ли отправляете детей «полежать» в больницу?
— Как правило, родители неохотно госпитализируют своих детей. Большая часть детей госпитализируется для оформления инвалидности либо её продления. Да, есть определенный круг детей, которые госпитализируются именно для того, чтобы подкорректировать их поведение. Либо больные шизофренией при обострениях, так называемых психозах.
— Может ли окружение провоцировать расстройства у детей?
— Конечно, может. Но зачастую это касается заболеваний невротического уровня, таких как экзогенные депрессии (к примеру, неразделенная любовь), неврозы, тревожные расстройства и т. д.
— Мнение про осенне-весенние обострение у психически больных — правда или вымысел?
— Да, это правда. Сезонность имеют заболевание связанные с органическим поражением ЦНС (центральная нервная система). Многие считают, что и больные шизофренией «едут кукухой» весной и осенью. На самом деле, шизофрения и другие эндогенные заболевания не имеют связи с временем года. Психозы у них возникают не от внешних причин, а от внутренних. На то они и называются эндогенными психическими расстройствами. В какой-то момент, по сути, в голове что-то щелкает, и начинается психоз.
— Насколько на психическое здоровье детей влияет неблагополучность семьи/генетика/другие факторы?
— Эти факторы, в особенности наследственность, влияют напрямую. Как говорится, яблоко от яблони недалеко падает. Скорее всего, если один из родителей страдает умственной отсталостью, то ребенок родится с невысоким уровнем интеллекта. Но если дело касается эндогенных заболеваний, таких как шизофрения, если оба родителя страдают шизофренией, то вероятность рождения здорового ребенка 50%.
— Можно ли говорить, что психическим расстройствам подвержены больше дети из какой-то конкретной социальной группы?
— В маргинальных слоях общества умственная отсталость встречается чаще. Но никто не застрахован от рождения таких детей. Встречаются достаточно образованные и обеспеченные семьи, где в семье ребенок с олигофренией. Также замечаю, что дети с аутизмом чаще рождаются в семьях, где оба родителя имеют высшее образование, достаточно интеллектуально развиты. В асоциальных семьях аутисты практически не рождаются.
— Какой возраст был у вашего самого юного и самого взрослого пациента?
— Самому юному пациенту было 3,5 года. Выставлял я ему диагноз «Детский аутизм». А самому взрослому за 80. Я же говорил, что я работал взрослым психиатром? Если касается детей, то к себе в отделение я госпитализирую детей до семнадцати лет.
— Расскажите о самых запомнившихся пациентах.
— Запоминающихся случаев много. Но, к сожалению или к счастью, они больше связаны со временами, когда я работал взрослым психиатром. Что касается детей, то на данный момент лежит у меня сейчас один мальчик, причем уже в восьмой раз за данный год. Этому пациенту сейчас 11 лет. Его диагноз: легкая умственная отсталость с выраженными поведенческими нарушениями.
Впервые он был госпитализирован год назад, когда ему было 10 лет, причем в экстренном порядке, бригадой скорой помощи. Мальчик в день поступления залез на яблоню, неадекватно смеялся, мочился на прохожих. Соседи вызвали сотрудников полиции, которых он тоже освятил золотым дождем. Когда его доставили ко мне, я, честно говоря, подумал, что, возможно, это — дебют шизофрении, так как ребенок явно галлюцинировал, беспричинно смеялся, даже хохотал.
Из сообщения родителей стало известно, что странности в поведении появились у него около года назад, что опять же меня навело на мысль о возможной шизофрении. Но всё встало на свои места утром, когда ребенок мне сообщил, что он покурил марихуану. Во время стационарного комплексного обследования был выставлен диагноз «легкая умственная отсталость с нарушением поведения».
Ребенок крайне опасный, можно сказать, потенциальный убийца. Однажды он зарезал мужчину, якобы за то, что он хотел его изнасиловать. Ворует всё, что не так лежит. Обокрал всех соседей, учителей. Однократно лежал в реанимации с алкогольной комой
После выписки дома находится не более месяца. Обычно доставляется на скорой в связи с агрессивным поведением, набрасывается в алкогольном опьянении с ножом на родителей, крушит всю мебель и посуду. Должен сказать, что семья у ребенка асоциальная.
— Как распознавать заболевание у ребенка? Ведь чем раньше поймешь, что что-то не так, тем быстрее сможешь начать лечение и минимизировать риски.
— Существуют определенные критерии постановки диагноза. Мы работает по МКБ 10, где всё указано. Ранняя постановка диагноза важна при детском аутизме, т. к. у таких детей при своевременном оказании коррекционной помощи (работа психологов, логопедов и дефектологов) можно достичь неплохих результатов.
— Насколько дети поддаются коррекции?
— В стационаре мы используем нейролептики как корректоры поведения. Это препараты с седативным (вызванное лекарственными препаратами уменьшение раздражительности или волнения и (при увеличении дозы) снотворный эффект) действием. Они купируют агрессивные тенденции. Эффективность, как правило, высокая.
— Если говорить про позицию родитель-ребенок, как родителю, далекому от психиатрии, понять, что с ребенком что-то не так?
— Ко мне в стационар приходят родители, уже понимающие, что с ребенком что-то не так. Ведь психиатр — это, по сути, последняя инстанция, куда родители приходят сдаваться. Лет до шести-семи такие дети, в основном наблюдаются у невролога с диагнозом «ЗПР». Начинают посещать школу, где проблемы выходят наружу. Ребенок не усваивает программу, он часто нарушает режим класса, встает, ходит по кабинету, он не понимает, что от него хотят. Учителя направляют такого ребенка на ПМПК (психолого-медико-педагогическая консультация), где у ребенка выявляют умственную отсталость. Таким детям уже рекомендуют стационарное обследование. Должен также сказать, что множество родителей просто рвутся госпитализировать своего ребенка в стационар, ведь на кону инвалидность.
— Как оцениваете качество медицины Казахстана и вашего города в частности?
— Общий уровень медицины такой же, как и в России. Наверное, скажу так. Рядовой врач Казахстана ничем не отличается от рядового врача стран СНГ. У нас такие же проблемы, как и во всем «совке».
— Какие самые запущенные формы заболеваний видели?
— У меня есть пациентка с детской шизофренией. Ей сейчас около 15 лет. Для начала скажу, что дебют шизофрении в детском и подростковом возрасте имеет неблагоприятный прогноз. Такие дети очень быстро «распадаются», у них быстро нарастает дефект. Шизофренический дефект, кстати, необратим. Такая форма шизофрении еще называется «ядерной».
Так вот, эта девочка впервые заболела два года назад, когда, находясь на похоронах своей бабушки, почувствовала неприятный запах (бабушка умерла от гангрены). После похорон этот запах стал её преследовать повсеместно. В дальнейшем у неё нарушился сон, девочка перестала ходить в школу, стала обвинять мать в том, что она ее насилует. Чуть позднее она стала разговаривать сама с собой, появились слуховые галлюцинации, которые стали ей угрожать. Мать, конечно же, не повела её к докторам, а стала водить её по разным ясновидящим. Проводила она её около полугода, но, естественно, результатов не было.
Когда ее госпитализировали, она уже потеряла навыки самообслуживания, потеряла все социальные связи. В стационаре мы купировали психоз. После выхода из психоза и выписки из стационара девочке была оформлена инвалидность. Она потеряла интерес ко всему, ни с кем не общается, стала крайне замкнутой, потеряла навыки самообслуживания, время проводит бесцельно. В таком состоянии она находится по сей день. В моменты обострения она периодически получает у нас лечение.
Этот дефект называется апато-абулическим (эмоционально-волевой). По сути, такие проявления шизофрении, как галлюцинации и бред, являются оболочкой, шелухой заболевания. А вот ядром шизофрении является нарастающий дефект, т. е. необратимое изменение личности. Дефекты бывают, кстати, разными (олигофреноподобный, психопатоподобный и т. д.), но чаще развивается эмоционально-волевой дефект.
— Суицидники бывают?
— Ну как суицидники. Обычно это носило шантажно-демонстративный характер. К примеру, одна девочка выпила буквально несколько миллилитров уксуса.
— Бывают ли агрессивно настроенные по отношению к вам дети?
— Бывают. Меня несколько раз кусали, били исподтишка. И в основном это дети с тяжелой умственной отсталостью. Они бывают импульсивны, поступки совершают по первому побуждению.
— А родители пациентов часто скандалят?
— Скандалы встречаются. Как правило, родители сами страдают психическим расстройством, но не состоят на учете. Вообще, проблема скандалов встречается у всех детских врачей. Когда мы учились в университете, то корифеи нам всегда говорили: «Готовьтесь к постоянным претензиям родителей».
Дело в том, что психология взрослых такова, что если дело касается собственного здоровья, то человек готовь отдать любые деньги за лечение. Но если у него заболел ребенок, он будет требовать у врачей, государства: «Вы должны! Вы обязаны!»
Выходит, о своем здоровье они пекутся больше. Такой вот парадокс.
— Насколько сильно проявляется жестокость по отношению к пациентам в вашей работе?
— Народ у нас с предрассудками. Особенно сельские жители. Приводят своих детей как в концлагерь. Многие считают, что мы издеваемся над детьми, бьем их, колем их препаратами, которые делают людей «овощами». Такого, естественно, у нас нет. Рукоприкладства исключены. При психомоторных возбуждениях возможна мягкая фиксация, но это редко. Везде в отделении стоят камеры. Единственное, что с такими детьми медперсонал достаточно строг. Без строгости нельзя.
— Расскажите самые интересные истории из вашей практики.
— Я забыл упомянуть, что два года отработал на полставки на скорой психиатрической бригаде. И этот случай из практики.
Работая на скорой, любил ездить на вызовы к алкоголикам с белой горячкой. Картина алкогольного делирия бывает очень яркой. Для таких больных характерны зрительные галлюцинации. Чаще микрогаллюцинации. Они часто видят насекомых, тех же гномов, чертей. И вот как-то дают нам вызов к одному алкоголику. Мужчине около 50 лет. Скорую вызвал самостоятельно. Пьет запоями с 20 лет. Последний запой в течение недели. Обрыв (день резкого выхода из запоя) три дня. Ну, короче, классика.
Мужик жалуется на маленьких человечков, которые угрожают ему забраться в задний проход и «разорвать там все к едрене фене». Причем мужчина при разговоре ладошкой прикрывает себе зад. Мы немного поржали с коллегами (по-доброму), на что мужик сконфузился и заявил «ну ребята, ну страшно же писец. Я вроде краем сознания понимаю, что это галлюцинации, но ничего с собой не могу поделать. Везите меня в больницу скорее!». И всю дорогу до больнички мужик ехал, прикрывая свою пятую точку. А мы по-доброму подшучивали над ним, но ему было не до смеха.
Я как-то публиковал свою историю в одном паблике. Её и расскажу.
Зима. Вечернее время. Темно. Очередной выезд психиатрической бригады. Больной 35 лет, ведёт себя неадекватно, агрессивен, на учете в ПНД не состоит, вызов первичный.
У ворот частного дома встречает отец больного, со слов которого сын ведёт себя крайне неадекватно. Попутно собирая объективный анамнез, заходим в дом. Картина следующая: большой зал, в центре которого висит боксёрская груша, кругом гантели, штанги, боксёрские перчатки и остальная спортивная утварь. Резкий запах пота, как будто вот только сейчас была тренировка. Проходим в спальную, где на кровати спиной к нам сидит он. Около двух метров роста, в одних шортах, огромные мышцы, в общем, бугай ещё тот. Больной подмял под себя хрупкую жену и громко молится: «Господи, еси, Аминь! Аминь!», — и ещё чего-то там. Пытаюсь вступить с ним в контакт, обращаюсь к нему по имени, но больной выдал лаконичное: «Отвянь!»
Молодой доктор работал всего лишь два месяца и доверился опыту фельдшера, который рекомендовал вызвать полицию. Решено: объясняем ситуацию родственникам, выходим на улицу, садимся в машину. По рации начинаем вызывать полицию. Но тут внезапно к машине подбегает отец больного с криками: «Он её душит, сделайте что-нибудь!»
Переглянувшись, бежим в дом, прихватив с собой и водителя. И действительно видим, как больной, словно удав, объял в тиски свою жену. Шесть человек (я, фельдшер, санитар, водитель, отец и брат больного) накинулись на амбала. Жену с трудом, но благополучно извлекли из-под пресса. Пот течёт градом, бугай крайне силён, изворотлив, как уж на сковородке. Несколько минут борьбы, и больной зафиксирован вязками. На всякий случай зафиксировали и ноги, мало ли. Здоровяк остался лежать на кровати и стал ещё громче молиться: «Аминь! Аминь!»
Полдела сделано. Теперь его надо доставить в психиатрию. Четыре куба брюзепама (седуксена в вену). Через 10 минут молитва стала тише. Больной без лишних уговоров согласился на госпитализацию и мелкими шагами (на ногах вязки) поплёлся к машине. В последующем в поведении был спокоен. С довольным лицом заявил, что успел изгнать демона из жены.
Из анамнеза: всю жизнь занимался спортом — борьба, бокс. По характеру всегда был спокойным, справедливым. Впервые странности в поведении появились месяц назад, когда внезапно уволился с работы, стал увлекаться религиозной литературой, ночами сидел на православных сайтах. Затем ощутил в себе дар лекаря, стал слышать «голос» бога, который стал заявлять, что в его жену вселился бес. Больной стал заставлять жену посетить церковь, но она всё отшучивалась. В один прекрасный день действия больного стали решительней и произошли вышеуказанные события.