Глава из книги "О психологах психологам и непсихологам"
Прежде всего следует оговориться, что под депрессией мы понимаем не обывательский синоним дурному настроению, а заболевание, характеризующееся нарушением обмена нейромедиаторов.
В человеческом мозгу имеется порядка двух десятков нейромедиаторов, из которых примерно пятёрка основных, включающая серотонин и дофамин. Каждый из нейромедиаторов имеет пять стадий обмена: синтез, выделение, транспорт, поглощение, обратный захват. Если нарушена любая из стадий обмена серотонина или дофамина, то может наступить депрессивное состояние.
Причины такого явления нам сейчас не интересны, они достаточно разобраны в студенческих учебниках.
Для того, чтобы исправить положение, требуется исправить обмен, что делается химически при помощи целой коллекции разнообразных таблеток. Неспециалисту (а занимается лечением депрессии психиатр-профессионал) невозможно подобрать антидепрессант, так как только психиатр имеет образование и опыт, позволяющие понять, какая именно стадия обмена нарушена, и какова должна быть точка приложения сил. И то не с первого раза, бывает, удаётся подобрать эффективное лечение.
Важно, что это обменное нарушение, и лечение возможно только медикаментозное. Напишу даже крупно:
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ ВОЗМОЖНО
ТОЛЬКО МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
Первым специалистом, к которому обращаются с этим заболеванием, оказывается всё же психолог, так как у обывателя сохранилось «совковое» представление о психиатрах как об окружённых злыми санитарами бездушных карателях, которые только и норовят поставить на учёт, запихнуть в сумасшедший дом и насильно колоть всякую гадость.
Просто для справки: в стационар и без нас большая очередь, психиатрический учёт — довольно занудная вещь, в которой нуждаются в первую очередь многочисленные старушки с деменцией, и лишний человек психиатру на учёте не нужен. Психиатрическое лечение у нас в стране добровольное, если исключить случаи социальной опасности. Что бывает иногда жаль.
И ко мне, как к психологу, достаточно часто обращаются люди с депрессивными состояниями разной степени тяжести и разного генеза. Курса патопсихологии психологу может быть достаточно только для того, чтобы заподозрить диагноз, но психолог не вправе его ставить и не вправе пытаться назначать медикаментозное лечение. Поэтому, если я могу предположить какие-то непсихологические сложности, я предпочитаю их или исключить, или подтвердить — направляю к эндокринологу, невропатологу или психиатру, смотря по симптомам. Действовать допустимо именно только так, и ни в коем случае нельзя пытаться лечить депрессию без участия психиатра. Это чревато фатальными последствиями.
Поскольку речь у нас идёт только о депрессии, то позволю себе описать признаки, которые позволяют психологу предположить этот диагноз.
Депрессивное состояние любого генеза в первую очередь проявляется как снижение энергетики (в психологическом понимании) и эмоционального фона. Это главные симптомы, из которых вытекает всё остальное.
Остальное:
Снижение уровня притязаний. Это защитная реакция. Организм понимает, что сил нет, и, следовательно, надо уменьшить амбиции и скорректировать цели.
Нарушение критики. Всё кажется безысходным, а состояние — адекватным этой безысходности. Не могу определённо сказать, по какому механизму это происходит, но практически любое психическое заболевание сопровождается именно нарушением критики. Могу только предположить обратную связь: раз всё видится плохим и печальным, то мозг подыскивает подходящие причины и формирует поправки к картине мира. Хотя, если честно, это объяснение не кажется убедительным.
Ограничение активности. Это тоже защитная реакция: мир полон опасностей, и при недостатке сил имеет смысл не подвергать им себя лишний раз, обходиться по возможности тем, что имеется под рукой. Отлично сочетается со снижением уровня притязаний, до такой степени, что обычный поход в магазин за хлебом превращается в подвиг, к которому надо долго готовиться.
Снижение социальной активности. Контакты требуют сил, а их нет. Нет и эмоционального мотива для общения. Кроме того, от людей тоже может исходить опасность, так что лучше запереться дома и не подходить к телефону, чтобы не демонстрировать свою слабость. Кстати, поэтому тоже депрессивные больные зачастую не делятся своими жалобами.
Снижение заботы о здоровье. Следствие снижения уровня притязаний и упадка сил. Заболевания, даже преходящие, типа простуды, изматывают настолько, что нет возможности о себе позаботиться.
Погружение в однообразную бессмысленную деятельность: ретроспективы сериалов, монотонные компьютерные игрушки, беспорядочное чтение занудной беллетристики. Это потому, что нормальная деятельность должна иметь результат, в котором больной не может быть уверен, поэтому предпочтение отдаётся бесцельным процессам, не ведущим ни к какой оценке деятельности. Необходимость заняться делом, имеющим начало, конец и ожидаемый результат, вызывает неприязнь, страх, прокрастинацию. Кроме того, больной орган (в данном случае — мозг) стремится работать в щадящем режиме.
Сложности с целеполаганием. Да и какие могут быть цели, если человек не в состоянии на себя и свои силы рассчитывать? Депрессивные больные о будущем говорят вяло, неохотно, без интереса, а то и со страхом. Не видят никаких перспектив, что в сочетании с нарушением критики выглядит особенно характерно.
Суицидальные мысли. Естественный вывод из всего перечисленного. К счастью, в большинстве случаев мыслями всё и ограничивается, так как, я уже говорил, сил не хватает ни на последовательные действия, ни даже на постановку цели. Я сказал «в большинстве случаев», но это не эквивалентно «всегда».
Диагностическим признаком является эпизод депрессии в прошлом. После первого эпизода вероятность второго — примерно 50%, третьего — 75%.
Если гипотеза о депрессивном состоянии подтвердилась, то это не повод спихнуть клиента в пациенты психиатру, и с чувством выполненного долга о нём забыть.
Даже если человек пойдёт к психиатру в тот же день, как вы ему это порекомендовали (что вряд ли), то даже идеально назначенный антидепрессант начинает работать только через неделю-другую, а если приходится заниматься подбором, то этот процесс может затянуться на месяцы. И всё это время человек нуждается как минимум в доброжелательной поддержке, а с точки зрения психолога — и не только в ней.
Лечение депрессии довольно продолжительно, занимает примерно от двух месяцев до полугода (иногда и дольше), и всё это время человек не чувствует себя в своём нормальном состоянии. Ему необходимо адаптироваться к новому внутреннему миру, к изменяющимся реакциям, и даже в период реабилитации, когда антидепрессант уже отменен (в некоторых случаях, правда, приходится оставлять поддерживающие, профилактические дозы), человек возвращается в обычное состояние далеко не сразу. Круглым счётом положим на все эти процессы год, и будет хорошо, если можно будет с их начала и до выздоровления обеспечить клиенту пусть и нечастый, но систематический контроль.
Первый период терапии начинается с момента постановки диагноза депрессии (я не буду здесь рассматривать случаи, когда гипотеза психолога не подтвердилась) и до начала стабилизации состояния при помощи лекарств.
Это особенно важное время, когда клиент в наибольшей степени нуждается в психологе. Я бы сказал, что на этой стадии показаны 1-2 встречи в неделю. Памятуя, как сложно депрессивному больному выходить из дома, можно ограничиться компьютерной видеосвязью или даже телефоном.
Задачи на этот период стоят следующие:
Объяснить клиенту, что с ним происходит. Понимание ситуации даёт очень много. Следует донести до человека, что он болен, что мир не стал хуже за последнее время, а лишь изменилось восприятие. Интеллект у депрессивных больных сохранен, поэтому аргументация может строиться на логике и сравнении обстоятельств клиента и других людей, а также сравнении нынешних обстоятельств и прошлых. Тем не менее, как уже сказано, критика нарушена, и даже если клиент «умом понимает», что аргументы правильны, он зачастую не может эмоционально принять объективную приемлемость своей ситуации. Поэтому необходимо подкреплять аргументы ненавязчиво вплетённой суггестией.
Объяснить клиенту, как болезнь проявляется, чтобы он понимал хотя бы «умом», какие его реакции нормальны и естественны, а какие — естественны, но не нормальны (перечислены выше), и относятся к симптомам, которые мы намерены устранять вместе с болезнью.
Надо понимать, что советы гулять, веселиться, вообще активничать, пользы не принесут — у человека нет сил. Напротив, имеет смысл признать, что на этот период правильно ограничить всю деятельность, кроме необходимой. И, кстати, вместе с клиентом разобрать, что именно отнести к необходимой деятельности, включая, между прочим, личную гигиену и, в первую очередь всё же само лечение.
Из физической активности максимум, что доступно — неторопливые прогулки.
Хорошо бы сменить «щадящие» занятия типа просмотра сериалов на что-то чуть более активное — бренчание на гитаре, неспешное рисование абстракций и мандал, вышивание, раскрашивание, вязание — что-то достаточно неутомительное, монотонное, что можно в любой момент прервать и продолжить, но всё же требующее минимальной активности.
Нельзя рекомендовать алкоголь. Он — универсальный депрессант, подавляющий чувствительность и загрубляющий пороги восприятия. Его приём может вызвать временное ощущение облегчения, но стратегически и без того недостаточная энергия упадёт ещё больше.
Нет, если совсем честно, в некоторых случаях маленькие дозы хорошего спиртного некоторым людям могут помочь, но для этого требуется сочетание нескольких условий, на которых не хочется застревать.
Особенно надо обратить внимание на то, что именно к этому периоду относится подбор антидепрессанта. Признаки неправильно выбранной точки приложения сил — усиление вялости или, наоборот, появление нервозности, эмоциональной нестабильности, ярко выраженные побочные эффекты. Состояние клиента надо тщательно разбират, а также советовать, что именно надо не забыть доложить психиатру.
Второй период, когда антидепрессант уже подобран и начал действовать, менее напряжён для психолога, встречи можно делать реже, раз в неделю или две.
Задачи, соответственно, несколько другие.
Надо понимать, что лекарства не дают немедленного возвращения к норме, антидепрессант поднимает эмоциональный фон, но не обеспечивает привычную, нормальную эмоциональную картину. Личность человека как бы несколько меняется, и это неожиданный и неприятный опыт, требующий адаптации и анализа, необходимого для эффективного планирования.
Одновременно можно начать понемногу соображать вместе, какую деятельность клиент может себе на этом этапе позволить, и на какую динамику рассчитывать. К сожалению, лишь немногие люди могут по болезни выпасть из обычной активности на единицы месяцев: как правило, приходится заниматься посильным трудом. Вот и надлежит понять, какой труд посилен, и помочь клиенту составить исполнимые планы.
Также правильно помочь «ужиться» с новым состоянием, пусть оно и временно, чтобы не чувствовать дискомфорта от того, что человек всё же не такой, к какому «себе» он привык.
Третий период — реабилитация после отмены медикаментов.
Человек может казаться себе нормальным, обычным, прежде всего в сравнении с депрессивным эпизодом, но по факту обеднение эмоциональной жизни в течение нескольких месяцев. а то и лет, приводит к некоторой холодности чувств, и эмоциональная реактивность восстанавливается медленно.
На этот период достаточно одной-двух встреч в месяц, для помощи в построении планов и поддержки активности.
За время болезни человек достаточно много теряет: от работы и деловых возможностей до круга общения и репутации. В период реабилитации приходится это всё нарабатывать заново.
Интересно, что в силу указанных потерь человек оказывается, в определённом смысле, на пепелище, и в этот период можно скорректировать его жизненные планы, а то и сменить поле деятельности. Это важная работа, и для неё имеет смысл выделить отдельное время. Можно сказать, в этот момент у вас как у психолога появляется новый клиент с другой историей.
Просто в порядке перестраховки: клиент с депрессией очень раним, даже незаметно для него самого. Он легко принимает любые свидетельства в пользу искажённого восприятия, и неохотно — против него. Поэтому психологу надлежит быть особенно деликатным, выказывать сочувствие без унижающей жалости, оптимизм без напускной бодрости, не позволять себе кривить душой в отношении оценки состояния клиента и прогнозов, не прорицать, а ссылаться на литературу и опыт, демонстрировать живой, человеческий, но не преувеличенный интерес к положению клиента, радоваться вместе с ним его успехам.
Болезнь надо рассматривать именно как болезнь, а не как дефект личности клиента. В конце концов, мозг — такой же орган, как и печень, скажем. И, как и печень, может заболеть. Болезнь выражается в нарушении функций, и да, мы это наблюдаем. Болезнь — это ещё и когда больно. Да, мы наблюдаем и боль (душевную). Да, с этим можно справиться, и этим мы займёмся.
Не стоит скрывать от клиента, что у него нарушена критика, следует объяснить, что таковы обычные симптомы, что это естественно, хотя и не нормально, и ему надо хотя бы отдавать себе отчёт, что это симптом.
При хорошем взаимодействии психиатра, психолога и клиента результат обычно бывает хороший.