Медицина и педагогика — это что? Область знаний? Наука? Искусство? Ремесло? Или...
Врач и учитель — особые профессии, сохраняющие генофонд нации, создающие интеллектуальный и нравственный стержень государства, лежащие в основе его благоденствия, что требует не только специальных знаний, но и высоких моральных качеств и не могут быть причислены к сфере обслуживания.
Доктора и педагоги оказались в незавидном положении, когда ими стали руководить «менеджеры», которые приравняли этих специалистов к обслуживающему персоналу (продавцам, официантам и т.п.) и обязали обслуживать население. В результате — население стало относиться к ним как к сантехникам или к шофёрам маршрутки (не умоляя престижность и необходимость этих профессий). Престиж профессии сошёл «на нет». Рост жалоб и судебных исков обусловлен не только врачебными ошибками и хамством отдельных медиков, но и отсутствием понимания того, что наука не знает многие детали функционирования человеческого организма, и поэтому возможность ошибок заложена в самой профессии, именно поэтому во всём мире, кроме России, не существует такого термина, как «врачебная ошибка». Хотя, всё это, конечно, не оправдывает равнодушия и некомпетентности.
Врачевание, воспитание и обучение — это не обслуживание, а служение, которое подразумевает каждодневное напряжение душевных сил и ума. Чистота души и помыслов — неотъемлемые качества врача и учителя. Невозможно стать хорошим врачом, если человек неспособен к состраданию и сопереживанию, а меркантилизм преобладает над совестью и милосердием. А значит, при отборе в медицинские специальности необходимо учитывать психотип личности, а не только знания по отдельным предметам.
Отсутствие такого отбора — важнейший фактор того, что огромное количество выпускников медицинских ВУЗов либо сразу по окончании учёбы, либо через 1-2 года работы отказываются от профессии врача. Одни навсегда уходят из специальности, другие становятся представителями фармацевтических фирм. Ещё хуже, если его/её «пристроят» в страховую компанию, что не является редкостью, а подобный «специалист», не имея практического врачебного опыта, получает полномочия контролировать действия врача основываясь лишь на инструкциях, приказах, стандартах лечения, написанных людьми, которые вообще не имеют никакого понятия о медицине, а понимающие только язык цифр (воистину «слепые ведут слепых»). Течение болезни у каждого человека индивидуально и зависит от возраста, сезона её возникновения, генетики и других, часто неизвестных факторов. Стандарты лечения — это основа, но не догма при лечении конкретного больного.
Красивое и правильное определение, что «медицина наука неопределённости и искусство вероятности», не отрицает того, что врачу необходимы как базовые знания (анатомия, физиология и др.), которые не всегда поддаются логическому восприятию (необходимо многие материалы «зазубривать»), так и современные воззрения на причины, механизмы развития и лечение болезней. Следовательно, врач должен иметь хорошую и оперативную, и долговременную память, о наличие которой невозможно судить по результатам вступительных экзаменов. Отсюда вывод: «отсев» на первых курсах медицинских ВУЗов объективно необходим. Ни один, даже самый выдающийся, учитель не может никого и ничему научить, если у ученика нет желания или способностей учиться. Наставник может только помочь научиться и привить любовь к профессии.
Каждый врач, учитель должен быть интеллигентом (буквальное значение – понимающий, мыслящий, разумный). Жаль, что так понимают это слово далеко не все, считая его почти ругательным. Кроме того, необходимо понимать, что только искусство окончательно формирует интеллигентность. К сожалению, в настоящее время в нашей стране «прослойка» интеллигенции, в том числе и врачебной, становится всё тоньше. Поэтому каждый преподаватель должен уделять время не только специальным знаниям, но и воспитанию — надо стимулировать студентов посещать театры, филармонию, музеи. Санкт-Петербург даёт неограниченные возможности для этого. К сожалению, эти возможности не всегда могут быть реализованы — цены на билеты часто «кусаются».
Почему в последнее время появилось немалое количество некомпетентных врачей? Начало положило заигрывание с «Западом», который целенаправленно и последовательно старается уничтожить интеллектуальное превосходство России. В угоду ему сломали лучшую в мире систему школьного и высшего образования: ЕГЭ, Болонская система и т.п. Хорошо хоть отказались применять Болонскую систему в медицине. Закладывается такое положение в министерствах и «развивается» на местах. «Оптимизация» образования сводится к увеличению отчётной документации и экономии на зарплатах преподавателей. В 60-х годах была чётко определена нагрузка: заведующий кафедрой, профессор — 500 часов в год, доцент — 650 часов, ассистент — 800 часов, преподаватель, не ведущий научной работы, — 1200 часов. Сейчас нагрузка усреднена — 800 часов на каждого работника кафедры. Почему-то учитывается только аудиторная нагрузка, а учебно-методическая, учебно-воспитательная работа исключены из нагрузки. Министерствами предписано, что количество преподавательских ставок зависит от числа студентов в ВУЗе. В результате, когда на 1-2 курсах отчисляют двоечников или уходят разочаровавшиеся в профессии, на последующих курсах ставки сокращаются. Чтобы этого не произошло, преподаватели до последнего «тянут» с отчислением двоечников, тем более «коммерческих», приносящих «доход». В 60-е годы существовала категория кандидатов в студенты. Им не выплачивалась стипендия, но они посещали все занятия и по результатам 1,2,3 сессии они могли занять место «нерадивых» и стать полноценными студентами. Ещё один нюанс: важно не общее число студентов, а наполняемость группы. Норма 25 человек возможна в технических ВУЗах, на теоретических занятиях, но не применима к медицинским ВУЗам, где необходимо работать у постели больного. Студент должен видеть патологию, а не только читать о ней. Необходимо самостоятельно опросить и осмотреть больного: пальпация, аускультация и даже запах важен при той или иной патологии. Привести в палату 25 человек вместе с преподавателем — невозможно. Никакой больной не выдержит такого. Раньше оптимальным для лечебных факультетов считалось 10 человек (надо бы не более 8) в группе, правда, редко когда этот стандарт выдерживался. На данном этапе 14-16 человек в группе стало нормой, что исключает индивидуальный подход к обучению, необходимый для формирования врача. Всё это не только затрудняет учебный и лечебный процессы, но и приводит к уменьшению количества групп, а значит к уменьшению часов аудиторной нагрузки и, как следствие, к сокращению ставок.
До «оптимизации» обучения наличие 3,5 клинических ординаторов увеличивало кафедральный состав на 1 ставку. Сейчас это положение упразднено. Кроме того не учитывается количество клинических ординаторов на кафедре, как будто на их обучение (более ответственное и затратное по времени, чем обучение студентов) преподаватели не тратят время и силы. Уменьшение числа ставок на кафедре приводит к перегрузке преподавателей и, следовательно, к ухудшению качества обучения. Мало того, кафедра за клинических ординаторов, обучающихся на коммерческой основе, не получает ни денег, ни дополнительных часов. Экономия средств на оплату труда преподавателей оборачивается ухудшением самого преподавания. Вероятно, всё вышеизложенное привело к тому, что высокопрофессиональных врачей в России (преимущественно в крупных городах) много, а хорошо обученных, квалифицированных врачей не хватает.
Ещё одно новшество (на уровне вредительства) — отменяется интернатура, которая давала возможность приобрести и опыт, и специализацию. Выпускников, не имеющих никакого практического опыта, как слепых кутят выталкивают в жизнь, заставляют лечить людей, хотя они ещё не имеют достаточной квалификации. В большинстве цивилизованных стран выпускники ещё 3 года «пашут, как рабы на галерах» под руководством опытных врачей. И только тогда, те кто доказал свою приверженность к профессии, могут носить звание Врача - «лучше меньше, да лучше». Обучение врача ещё в позапрошлом веке продолжалось 6 лет. За 100 лет сумма медицинских знаний увеличилась на порядок, поэтому 7-й год обучения студентов, абсолютно, необходим. Для освоения практических навыков необходимо дополнительное время: 2-3 года для нехирургических специальностей, и до 5 лет для хирургических.
Появилась тенденция к укрупнению/слиянию организаций близкого профиля. Вероятно, существует такая необходимость, но при этом надо минимизировать отрицательные моменты, такие как: увеличение административных должностей (при укрупнении должно происходить сокращение их общего количества — функции остаются те же, а объем работ не сильно возрастает), но что бы оправдать своё существование чиновник создаёт новые формы отчётности. Самое главное — не должно страдать основное направление деятельности. В качестве отрицательного примера можно привести слияние в 2011 году СПб МАПО (Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования им. С.М. Кирова) и СПб ГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова). Это ещё один факт бездумного следования «Западу». Кто-то решил, что усовершенствование врачей должно проводиться на научных конференциях, симпозиумах и т.п., посещение которых практическими врачами, очень затруднительно. Получаемая в этом случае разрозненная информация несравнима по эффективности с тематическими циклами повышения квалификации. Переход к такому принципу усовершенствования подразумевает ненужность всех МАПО — опять экономия средств, приводящая к ухудшению подготовки врачей. Образовался Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова. Ведущую роль получили представители СПб МАПО. Тогда же был заменён главный врач больницы им. Петра Великого (клиническая база ВУЗа). Руководство МАПО объединило однопрофильные кафедры, в большинстве случаев на заведовании были поставлены претенденты из МАПО. Ставок на общее число преподавателей не хватало и, естественно, зав. кафедрой старался сохранить тех, с которыми работал и хорошо знал. Вроде бы ничего страшного, но преподавание студентам и врачам кардинально различаются. Усовершенствование врачей — это, в основном, чтение лекций и разборы «интересных» больных для слушателей, имеющих и соответствующий объём знаний, и опыт лечения пациентов. Опыта воспитательной работы, проведения практических занятий у этих преподавателей не было и мало у кого осталось учиться – пропало среднее звено. Раньше старались придерживаться схемы: 33% в возрасте до 30-35 лет, 33% -35-50-60лет, 33% старше 50-60 лет. Такое распределение давало возможность передавать опыт, позволяло поддерживать обучение на высоком уровне. Очень важный момент. В последнее время появилась «странная» тенденция возможная в теоретических науках, но не в медицине. После окончания ВУЗа первый шаг - поступление в аспирантуру, второй - защита кандидатской диссертации, третий - ассистент (преподаватель) кафедры. «Учёным (врачом) можешь ты не быть, но кандидатом (доктором) медицинских наук быть обязан». И такой «специалист» учит студентов? Нет сначала надо самому стать врачом - научные достижения не идентичны способности к врачеванию и обучению. Как может человек, не имеющий опыта лечения больных с разнообразной патологией, а не только тематических (по теме диссертации), учить врачеванию?
И ещё две нелепости.
В ВУЗах отчётность о нагрузке преподавателей, научной работе привязывалась к учебному году, что вполне логично, так как отпуск приходился на июль-август. После слияния обязали отчитываться за календарный год — так было принято в МАПО, но никак не сочетается с учёбой студентов.
Обязательная ежемесячная публикация статьи в «ВАКовском» журнале, что не только излишне, но и невыполнимо. Только никогда не проводивший научных исследований человек мог включить в трудовой договор преподавателей такой пункт, причём без предупреждения.
Получается, что не столько доктор и ВУЗ виноваты в снижении уровня медицинского обеспечения, сколько государство, поставившее их в такие условия.
Хотелось бы узнать мнение как высшего руководства, так и обращающихся за медицинской помощью (кремлёвская больница — не для всех), кто важнее для решения профессиональных задач: специалист в конкретной области или менеджер, заинтересованный только в коммерческой результативности?
Александров Михаил Владимирович, профессор, к.м.н., заведующий кафедрой (1993 – 2010) неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
СПб ГМА им. И.И. Мечникова
