После выписки из родильного дома в течение месяца новорожденного наблюдают участковый педиатр и патронажная (участковая) медсестра. В этот период происходит адаптация малыша к внеутробным условиям жизни - изменяется его питание, дыхание, функционирование выделительной системы. При любых тревожных признаках мама всегда должна обращать внимание доктора, задавать вопросы по уходу и питанию.
В месячном возрасте малыш впервые приходит в поликлинику - для осмотра, взвешивания и консультации узких специалистов (окулиста, хирурга, ортопеда, невролога), если ребенку не проведен аудиологический скрининг в роддоме, он проводится в месяц.
Осмотр нервной системы у детей в периоде новорожденности значительно отличается от оценки неврологического статуса у пациентов старше 1 месяца. Гораздо большее значение придается таким параметрам, как поза новорожденного, мышечный тонус, характер совершаемых ребенком движений, а также наличие примитивных безусловных рефлексов.
На что же должен обращать внимание детский невролог при первом осмотре малыша.
Начинать осмотр новорожденного желательно во время сна — для объективной и адекватной оценки состояния ребенка в покое. Оптимальным временем для осмотра новорожденных детей считается период, непосредственно предшествующий кормлению
После осмотра ребенка в состоянии сна следует стимулировать его пробуждение; при этом стараются вызвать у новорожденного гримасничанье. Для этого доктор осторожно вызывает раздражение грудной клетки ребенка большим и указательным пальцами.
При внешнем осмотре обращают внимание:
- на цвет кожных покровов (физиологический, цианотичный, иктеричный),
- наличие стигм дизэмбриогенеза,
- признаков физической травмы, родовых опухолей (кефалогематома);
- на наличие судорожной/пароксизмальной активности.
Нужно обратить внимание на конфигурацию черепа. Обязательно производится пальпация швов и родничков черепа (размеры, напряженность), измерение окружности головы эластичной сантиметровой лентой (этот показатель соотносят с окружностью грудной клетки).
Поза и тонус
Для здоровых новорожденных характерна флексорная поза, с неполным приведением к туловищу верхних и нижних конечностей. Пальцы рук обычно зажаты в кулачки с оппонированием большого пальца, а стопы занимают положение умеренного тыльного сгибания (угол расположения стопы по отношению к голени — около 90–120 градусов).
Недоношенные дети обычно занимают положение на спине с вытянутыми вниз конечностями (экстензорная установка).
В каких случаях можно заподозрить неврологические нарушения:
- Поза лягушки (экстензорное положение конечностей с внутренней ротацией рук, свисающими стопами и отведением бедер) - она может возникать при двигательных нарушениях периферического типа.
- Поза опистотонуса (голова запрокинута вследствие ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища и сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней) - этот симптом может наблюдаться из-за резкого повышения сгибательных мышц и характерна для менингитов, субарахноидальных кровоизлияний, билирубиновой энцефалопатии.
- Поза фехтовальщика (голова повернута лицом к плечу, с этой стороны верхняя и нижняя конечности находятся в разогнутом состоянии, рука отведена в сторону, а противоположная рука отведена и согнута в плечевом суставе, контралатеральная нога — умеренно отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе) - эта поза наблюдается при внутричерепной родовой травме.
- Поза гончей собаки (голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных/тазобедренных суставах и плотно приведены к животу) — в ряде случаев отмечается при гнойном менингите.
- Группы асимметричных поз:
- асимметричная поза по гемитипу (одностороннее разгибание конечностей со снижением мышечного тонуса) — возникает при супратенториальных внутричерепных кровоизлияниях и поражениях верхних сегментов шейного отдела спинного мозга;
- поза по типу параплегии: снижение тонуса может отмечаться как в верхних (поражение сегментов шейного отдела спинного мозга), так и в нижних (поражение спинного мозга на уровне поясничного отдела) конечностях. У некоторых новорожденных детей снижение мышечного тонуса верхних конечностей сопровождается гипертонусом в сгибателях и приводящих мышцах бедер, что указывает на наличие поражения на уровне верхних сегментов шейного отдела спинного мозга.
- асимметричная поза по монотипу (снижение двигательной активности и мышечного тонуса в одной конечности при физиологическом положении остальных) – характерна для травматичного поражения спинного мозга.
Также выделяют варианты мышечного тонуса:
- нормальный (нормотония);
В ходе осмотра отмечается симметричность или асимметрия мышечного тонуса.
Движения
Флексорные движения, присущие новорожденным детям, являются продолжением внутриутробных движений плода. В норме совершаемые новорожденными детьми движения выглядят симметричными и характеризуются относительной спонтанностью. В состоянии бодрствования новорожденные должны демонстрировать спонтанные движения во всех конечностях. У некоторых новорожденных отмечаются дрожательные движения, которые практически неотличимы от судорог.
Особенностью детей в неонатальном периоде может служить физиологический тремор, который отличить от патологического может только врач.
Акушерский паралич в результате родовой травмы приводит к отсутствию/значительному ограничению движений в пораженных конечностях.
Мышечный тонус
Оценка тонуса мышц производится в положении на спине.
Для дифференцировки между мышечной силой и активным сопротивлением ребенка (нередко ложно расцениваемым в качестве гипертонуса) необходимо 2–3 раза совершить зигзагообразные движения в верхних и нижних конечностях малыша. Это позволяет преодолеть мышечную силу и выявить истинный характер мышечных нарушений.
Все эти изменения не всегда указывают на наличие патологии, возможно это нарушение адаптации ребенка, переходящие нарушения нервной системы, которые не будут иметь кардинального значения для здоровья малыша и постепенно исчезнут по мере роста и созревания нервной системы. Но бывают ситуации, когда эти изменения указывают на органическую патологию, которую нужно лечить сразу.
В любом случае любые отклонения от нормы требуют пристального внимания педиатра и невролога в дальнейшем.