После интервью с Вячеславом Битно «Если все имплантаты одинаковы, за что платят по «штуке» за единицу», решил продолжить подобный формат разговора и обсудить с доктором такую тему: «Почему стоимость стоматологического протезирования в разных клиниках такая разная, и насколько стоимость соотносится с качеством?»
А.Ж.: Вячеслав Леонидович, можешь ли ты разъяснить популярно, почему цены на протезирование зубов в разных местах такие разные? Я понимаю, что есть дорогие и дешевые технологии, но сумма может отличаться на порядок? Если ты говоришь, что твои цены обеспечивают качество, что тогда делают в более дешевых клиниках – там что, не протезирование?
В.Б.: Ну, если объяснять популярно, ортопедическое лечение можно условно разделить на несколько уровней.
Здесь разница должна быть еще небольшой
В.Б.: Первый и самый простой – это восстановление зуба. На этом уровне стоит простая задача спланировать протезную конструкцию на зуб, которая бы герметично установилась и точно восстановила естественную форму зуба и цвет, не вызывала бы воспаления в десне, выдерживала нагрузку.
Затраты времени и себестоимость материалов здесь примерно одинаковая у всех, цены различаются главным образом из-за стоимости содержания клиники и специалистов.
Хотя и с одним зубом могут быть проблемы.
Второй уровень – это восстановление зубного ряда. Задача более сложная, но для большинства специалистов понятная – здесь достаточно отработанных методик, как и при восстановлении зуба. Тем не менее, необходимо больше квалификации ортопеда, потому что:
- во-первых, в этих случаях часто устанавливается больше имплантатов, и взаимодействие с хирургом может оказаться очень непростым, особенно, если в стоматологии нет своего хирурга;
- во-вторых, в отличие от первого уровня, у ортопеда появляются новые задачи, такие как правильное расположения зубов относительно друг друга.
На этом этапе возникают предпосылки для выхода на «третий уровень» – восстановление прикуса. Но типичный подход у большинства ортопедов: прикус не восстанавливать, протезировать в так называемом привычном для пациента прикусе («не буди лихо…»). В таком случае протезирование так и остается на уровне 2 – восстановление зубного ряда без диагностики и реабилитации прикуса.
С этого места цена взлетает…
В.Б.: Третий уровень – это восстановления взаимоотношения зубных рядов. Здесь и начинается самое интересное.
На самом деле настоящее качество протезирования (даже одного зуба) находится в полной зависимости от восстановления прикуса. И тут возникает главный вопрос: а что мы вообще подразумеваем под прикусом?
Можно ли назвать прикусом сжатые зубы? С одной стороны, да. Но мы же еще разговариваем, жуем и даже скрипим зубами – и это не статичное состояние, челюсть находится в движении. Таким образом, для оценки прикуса можно выделить два критерия:
- Естественная улыбка. Тут могут быть разные варианты так называемого дизайна.
- Функционально-динамическое состояние. При движении зубы не должны «мешать» друг другу. Не должны цепляться друг за друга в процессе, допустим, жевания. По факту мы сейчас начинаем говорить о балансирующем прикусе.
Такое глубокое погружение в ортопедическую реабилитацию требует уже очень серьезных временных затрат, это невозможно сделать быстро. Кроме того, образование здесь стоит дорого, тем более, что образовывать надо не одного специалиста, а целую команду – как минимум, врача и зубного техника.
Понятно, что на таком уровне работают очень немногие клиники, и вот тут цена уже взлетает резко.
За что так дорого?
А.Ж.: Но если это сильно дороже, стоит ли этот прикус того, чтобы так дорого платить?
В.Б.: Как тебе понятнее объяснить?.. Я уже говорил по поводу балансирующего прикуса – это похоже на то, как человек переминается с ноги на ногу… Я тебя попрошу: встань и пройдись! Просто пройди туда-сюда…. Вот, идешь нормально, не напрягаясь. А теперь скосолапь правую ногу, выверни стопу внутрь и пройдись так… Ходить труднее, но можно привыкнуть. А теперь эту косолапую ногу выдвигай не ровно вперед, на заноси влево, за левую ногу, и пройди так! …Видишь, сначала чуть не упал, но потом сообразил, как надо идти, адаптировался.
Вот так и с прикусом. У человека огромные резервы к адаптации – он может привыкнуть жить и с кривой походкой, и с кривым прикусом. Но качество жизни намного хуже. Почему? Потому что из-за этих отклонений по нарастающей развивается гипертонус мышц, деформация суставов, искривление позвоночника, возможны проблемы с сердечно-сосудистой и далее по цепочке.
Протезирование зубов «второго уровня» может зафиксировать и усугубить отклонения, и только на «третьем уровне» эту ситуацию врачи пытаются исправить с большим или меньшим успехом.
А.Ж.: Ну все равно как-то недостаточно убедительно, если выбор идет между парой тысяч долларов и десятком тысяч?
В.Б.: Разница ровно такая же, как между капитальным ремонтом и косметическим. К примеру, у тебя скособочилась дверь, не закрывается. Мастер тебе поясняет: кривая не только дверь – тут весь дверной проем скособочило. Если мы сейчас немного подрихтуем дверь, она начнет закрываться, но ненадолго. Деформация пойдет дальше, и через некоторое время дверь снова перестанет закрываться, только будет хуже. Можно бесконечно подправлять дверь (что по совокупности выльется в копеечку), пока весь дверной косяк вообще не выскочит и не накроет тебя.
Стоматологическая реабилитация, работающая с прикусом – это капитальный ремонт, который обновляет всю зубочелюстную систему основательно и надолго. Пациент получает максимально надежную комфортную стоматологическую реабилитацию с возвращением к правильным анатомическим параметрам, с восстановлением анатомического рельефа зубов, последовательной дезокклюзией и пр. Это дает максимальный комфорт, долговечность протезных конструкций, отличную эстетику.
Из сопутствующих эффектов в нашей практике у людей, например, проходили головные боли. Мигрени иногда связаны с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): меняя положение челюсти, мы устраняем эту дисфункцию. Бессонница может быть связана с гипертонусом лицевых мышц: снимаем гипертонус – облегчаем засыпание. Есть наблюдения о влиянии неправильного прикуса на болезни спины: исправление прикуса может приостановить развитие сколиоза. Этот список сопутствующих эффектов можно продолжать долго.
А.Ж.: То есть исправлением прикуса можно вылечить спину? И это доказано?
В.Б.: Причинно-следственные связи здесь непрямые, и доказательной базы по этой тематике нет. Бывает, приходят люди, что-то узнавшие о влиянии прикуса на позвоночник, и говорят: «Исправьте нам зубы, потому что хотим вылечить шею!». Но стоматолог — не остеопат: доказать, да еще спланировать лечение шеи или спины путем изменения прикуса – это пока вне компетенций. Обычно человек получает такие эффекты в качестве бонуса, а врач работает с теми знаниями, которые лежат в области зубочелюстной системы.
Как понять, что здесь — как надо?
А.Ж.: Допустим, убедил меня в суперважности работы с прикусом, и у меня есть чем заплатить — как мне понять, что этот конкретный доктор работает с прикусом и делает это качественно?
В.Б.: Вопрос непростой. Повышение квалификации врачей — это тоже бизнес. Предлагается огромное количество информации, порой абсурдной и необоснованной, но преподносится она настолько убедительно, что хочется верить. И мы верим…
Врач, прошедший какое-то обучение, действительно верит в то, что он все делает правильно. Да я и сам четыре года назад, не имея должного инструмента и знаний, был уверен в правильности своей тактики лечения. Но тут важно не просто знать и понимать – важно иметь в руках измерительный инструмент, которому доверяешь и благодаря которому можно проверить качество лечения.
На сегодняшний день нет общепринятых, абсолютно бесспорных методик для диагностики динамических аспектов прикуса и его реабилитации. Общее у них только то, что протезирование происходит в специальном приборе – артикуляторе, и чем больше данных врач даст зубному технику и чем точнее эти данные будут, тем лучше техник сможет воссоздать прикус.
Что касается практикуемых в стоматологии подходов по протезированию на прикус – давай их условно тоже разобьем на три технологических уровня.
Первый уровень: для переноса информации о прикусе в артикулятор врач используют, обычно, лицевую дугу – такая рамка, которую устанавливают в уши, потому что предполагается, что ВНЧС располагается где-то в области ушей. Положение верхней и нижней челюстей измеряется с помощью этой рамки. Зубной техник работает на модели с учетом движения нижней челюсти.
Это лучше, чем ничего, но точных параметров по движению челюсти у техника все равно нет, настраивается все по среднему.
Следующей уровень: врач понимает, что у человека кроме костей есть еще и мышцы, которые тоже влияют на положение нижней челюсти — зажатые мышцы искажают ее естественную позицию. Врач делает «депрограммацию» мышц – расслабляет их. Затем определяет положение челюсти (опять же, по средним параметрам) и фиксирует эту позицию. Дальше все измерения и подготовительные работы идут по плану первого уровня.
И третий уровень, он практикуется у нас в AldisDent: мы одеваем на человека аксиограф, и определяем лицевую дугу не от ушей, а находим точное положение индивидуальной шарнирной оси сустава. И уже из этой точки измеряем движение челюсти и переносим данные в артикулятор. Это на порядок более точное измерение, которое позволяет видеть, как движется челюсть, и как надо строить окклюзионные контакты (смыкание зубов), чтобы все было правильно.
В вариаторе на модели мы можем изменить позицию нижней челюсти, вернуть ее к более естественному анатомическому положению. Далее, в этом новом положении изготавливаем капу, с которой человек ходит некоторое время, привыкает. После привыкания изготавливаем полный прототип – временную протезную конструкцию из пластмассы. (В Минске на сегодняшний день точный пластмассовый прототип может вытачивать пока только один станок, и он находится у нас в клинике). С этим прототипом человек ходит какое-то время, и когда говорит, что ему комфортно – делаем финальный вариант из керамики.
А кто еще так может?
А.Ж.: Из твоих слов следуют, что только аксиография может дать высокую точность измерений. Неужели нет других вариантов точно измерить?
В.Б.: Я не стану сейчас утверждать, что в этой стране больше никто не занимается измерением динамического прикуса, как занимаемся этим мы в AldisDent, но я, честно, не знаю других технологий, которые могут на том же уровне дать контролируемую стоматологическую реабилитацию.
Для понимания я покажу тебе на видео связь между движением ВНЧС и окклюзионной точкой на зубе. И именно множество окклюзионных контактов между зубами составляют основную суть прикуса.
Главный признак качества услуги – это контролируемое получение нужного результата, а контроль базируется на измерениях. Аксиография позволяет получить правильную «точку отсчета», «объективный ноль» — положение реальной шарнирной оси сустава, от которой идут все измерения. Другие технологии этот «объективный ноль» не находят, а значит их измерения не дают точных расчетов, не могут определить правильную окклюзионную плоскость, от которой должен отталкиваться зубной техник при изготовлении протезов.
А.Ж.: А если доктор купит аксиограф? Или отправит пациента к тебе сделать аксиографию с последующим лечением у себя?
В.Б.: И что он с этим будет делать? У нас был прецедент: обратился клиент, кажется, из Украины с просьбой провести аксиографию, а дальше он с ней собирался идти другому доктору. Но такая работа не имеет смысла – другой врач не сможет с этими данными ничего сделать.
А.Ж.: Прямо-таки никто нигде?
В.Б.: Аксиографические измерения фиксируются инструментально и на физическом уровне передаются по производственной линии. Зубной техник получает результаты измерений в физической модели и с полным пониманием всей технологии отрабатывает свою часть. И врач, и зубной техник должны иметь гнатологическое образование, чтобы реализовать возможности этих инструментов. Техник должен понимать, как использовать полученные данные, а врач должен быть способен проконтролировать работу техника.
А.Ж.: А если передавать в другую клинику физическую модель — такое возможно?
В.Б.: Теоретически, да. Можно даже в цифре – отсканировать эту модель в 3D и переслать. Но у принимающей стороны должна быть команда из врача и зубного техника с гнатологическим образованием. А таких специалистов на постсоветском пространстве пока очень мало.
А.Ж.: То есть человеку с невысоким достатком такого качества протезирования сегодня не получить?
В.Б.: Ты задаешь вопрос, на который нет красивого ответа. Как раньше, так и сейчас людям приходится выбирать из тех предложений, которые они могут оплатить. А там – лотерея: повезет-не повезет, потому что контролируемого результата им дать не могут. Если зубочелюстная система у человека близка с среднеанатомической, а у ортопеда хороший опыт – шансы получить хотя бы комфортный для пациента результат повышаются. В ином случае проблема может решаться долго и мучительно.
А.Ж.: И нет никаких шансов, что эта ситуация в обозримом будущем изменится? Я имею в виду доступность услуг с правильной работой с прикусом.
В.Б.: Путь к изменениям здесь только один – образование врачей и зубных техников, а также разработка доступного инструментария и программного обеспечения. Другого пути нет. На сегодняшний день мы сами начали разработки в этой области. А я, насколько мне хватает времени, провожу для сторонних специалистов мастер-классы. И это все, чем я лично могу на эту ситуацию повлиять.