Болезнь Кушинга развивается при наличии избытка гормона кортизола в организме – или его искусственных аналогов. Последствия – выраженные изменения во всем теле: у пациентов развивается «лицо полной луны» и «шея буйвола». Кроме того, повышается восприимчивость к инфекциям, повышается артериальное давление, развивается мышечная слабость и постоянная жажда.
Краткая информация
- Что такое синдром Кушинга? Комплекс различных симптомов, вызванных избытком гормона кортизола.
- Симптомы: увеличение веса, развивается «лицо полной луны», «шея буйвола», повышение уровня холестерина, гипертония, уменьшение мышечной массы, остеопороз, нарушение заживления ран, пергаментная кожа, снижение иммунитета, рост волос по мужскому типу (гирсутизм), циклические расстройства у женщин, у мужчин – импотенция, нарушение роста у детей, психические изменения (депрессия).
- Причины: либо чрезмерное потребление препаратов, содержащих кортизон (синдром экзогенного Кушинга), либо чрезмерное производство кортизола в надпочечниках (синдром эндогенного Кушинга). Последний, обычно, основан на доброкачественной или злокачественной опухоли (например, опухоль гипофиза или надпочечников).
- Диагноз: история болезни (анамнез), физикальное обследование, анализы крови, визуализация при подозрении на опухоль.
- Лечение: прекращение приема кортизона (экзогенный синдром Кушинга), лечение опухолей хирургическим путем, лучевая терапия, химиотерапия или адреностаты (эндогенный синдром Кушинга).
Описание
Врачи говорят о «синдроме», когда несколько симптомов (симптомов) присутствуют одновременно. В случае синдрома Кушинга, есть много симптомов. Его причиной является слишком высокая концентрация гормона кортизола. В правильной дозе кортизол необходим в организме человека. Но если он в изобилии (гиперкортицизм), кортизол может вызвать проблемы во многих участках тела, что приводит к развернутой картине синдрома Кушинга.
Примечание: неактивный предшественник кортизола в организме называется кортизоном. Есть также лекарства, которые в разговорной речи называются кортизоном. А точнее, это синтетически полученные глюкокортикоиды. Если они даны в слишком высокой дозе, может также развиться синдром Кушинга.
Так работает кортизол
Кортизол является жизненно важным гормоном, который имеет много задач. Он упоминается как гормон стресса, потому что его выработка возрастает, когда тело постоянно подвергается повышенным нагрузкам.
Кортизол активирует процессы катаболического метаболизма, давая организму больше богатых энергией соединений в форме углеводов, жиров и белков – так что организм в достаточной мере снабжается энергией. Приступы кортизола на разных уровнях метаболизма:
- Она обеспечивает косвенно (с помощью генной экспрессии) на поставку сахара (глюкогенезис в печени), белки (в основном за счет атрофии мышц) и жира. В середине тела (живот, шея, лицо) одновременно увеличивается накопление жира.
- Кроме того, кортизол вызывает деградацию коллагена, соединительной ткани и костей, что приводит к чрезмерной деградации (атрофии) кожи и снижению плотности костей.
- Кортизол повышает кровяное давление, увеличивая сердечный выброс и сужая сосуды.
- Наконец, кортизол играет важную иммуносупрессивную роль, подавляя иммунный ответ и, в некоторой степени, воспалительные реакции. Это причина того, почему кортизол имеет большое значение как лекарство.
Симптомы
Из-за многих функций кортизола в организме симптомы синдрома Кушинга очень разные:
- Ожирение: при синдроме Кушинга жир накапливается в центре туловища. Поэтому у заболевших, обычно, большой живот («пивной живот»). Ноги и руки, с другой стороны, тонкие.
- Лицо полной луны / лицо луны: синдром Кушинга также характеризуется шаровидным и покрасневшим лицом из-за отложений жира.
- Шея буйвола: отложения жира в области шеи.
- Повышенные уровни холестерина: количество холестерина в крови часто повышается при синдроме Кушинга.
- Высокое кровяное давление: у многих людей с синдромом Кушинга гипертония.
- Диабетическое метаболическое состояние: из-за повышенной концентрации сахара в крови (гипергликемия) и повышенного выделения инсулина синдром Кушинга является метаболическим состоянием, очень похожим на сахарный диабет (несахарный диабет . Много сахара в крови вызывают повышенную жажду и частое мочеиспускание.
- Мышечная слабость и снижение плотности костей: синдром Кушинга вызывает разрушение мышечной и костной ткани. Это уменьшает мышечную массу и способствует развитию остеопороза.
- Изменения кожи: кожа также страдает от синдрома Кушинга – она становится тонкой (пергаментная кожа), и иногда появляются красные растяжки (стрие рубра), в основном, на животе. Нарушение заживления ран и рецидивы прыщей и фурункулов также возможны.
- Повышенная восприимчивость к инфекции: из-за общего подавления иммунной системы при синдроме Кушинга больные подвержены инфекциям – например, часто повторно подхватывают простуду.
- Психологические изменения: иногда синдром Кушинга связан с психическими изменениями, такими как депрессия.
- Маскулинизация: у женщин с синдромом Кушинга это может привести к маскулинизации (вирилизму) – у нее появляются оволосение теле по мужскому типу (гирсутизм) и нарушения цикла.
- Снижение потенции: у мужчин с синдромом Кушинга часто развивается импотенция.
- Замедленный рост: у детей синдром Кушинга замедляет рост за счет косвенного торможения гормона роста.
Причины
Когда дело доходит до причины, нужно сначала дифференцировать экзогенный синдром Кушинга от эндогенного синдрома Кушинга. Экзогенное означает, что оно вызвано извне. Напротив, эндогенный синдром Кушинга вызван неисправностью или заболеванием в организме.
Экзогенный синдром Кушинга
Синдром экзогенного Кушинга обычно вызывается чрезмерным приемом кортикостероидов (кортизона) в рамках лекарственной терапии. Его также называют ятрогенным синдромом Кушинга (ятроген = вызванный доктором или медицинской терапией).
Активное вещество кортизон (после его превращения в кортизол в организме) обладает противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Поэтому его используют, например, для лечения воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), астмы, рассеянного склероза и многих аутоиммунных заболеваний. В таких случаях кортизон обычно вводится системно, например, в виде таблеток или инфузии. При случайной передозировке может развиться экзогенный синдром Кушинга. Поэтому важно, чтобы терапия кортизоном всегда проходила под наблюдением врача.
Примечание. Доза глюкокортикоида, вызывающего синдром Кушинга у пациента, называется порогом Кушинга.
Эндогенный синдром Кушинга
Эндогенный синдром Кушинга также основан на избытке глюкокортикоидов / кортизола. Это возникает в самом теле. Эндогенный синдром Кушинга встречается значительно реже, чем экзогенный вариант. Женщины значительно сильнее страдают, чем мужчины.
Регулирование производства кортизола
Кортизол образуется в надпочечниках, а конкретнее, в так называемой коре надпочечников. Там также производятся другие гормоны: андрогены (мужские половые гормоны, такие как тестостерон) и альдостерон (необходим для регуляции водного и натриевого баланса).
Производство кортизола не происходит произвольно, оно подлежит комплексному регулированию вышестоящими контрольными органами. Первой контрольной точкой является гипофиз (гипофиз). В его передней доле образуется гормон адренокортикотропин (АКТГ), который стимулирует деятельность коры надпочечников. Проще говоря, чем больше АКТГ вырабатывается в гипофизе, тем больше гормонов (в основном кортизола) вырабатывает кора надпочечников.
Производство АКТГ в гипофизе, в свою очередь, управляется промежуточным мозгом, точнее гипоталамусом. Это еще одна контрольная точка выработки кортизола: гипоталамус образует CRH (кортикотропин-рилизинг-гормон), который стимулирует гипофиз к увеличению образования АКТГ – и, следовательно, косвенно к увеличению выработки кортизола.
Для контроля образования кортизола в настоящее время используют контрольную петлю между CRH, ACTH и кортизолом: циркулирующая кровь содержит достаточное количество кортизола, он регулирует секрецию CRH и ACTH в гипоталамусе или в гипофизе – и, таким образом, косвенно способствует производству кортизола. Чем выше уровень кортизола в крови, тем больше ингибируется ЦРБ и АКТГ, и, в свою очередь, в коре надпочечников образуется меньше нового кортизола.
В здоровом организме такой избыток кортизола автоматически подавляется. Но если однажды нарушить эту петлю, выработка кортизола может выйти из-под контроля и привести к эндогенному синдрому Кушинга. В зависимости от того, где находится расстройство, можно различить эндогенный синдром Кушинга, ACTH-зависимый и ACTH-независимый вариант:
АКТГ-зависимый синдром Кушинга
АКТГ-зависимый синдром Кушинга ответственен примерно за 85 процентов всех случаев эндогенного синдрома Кушинга. Это связано с избытком гормона гипофиза АКТГ. В результате кора надпочечников стимулируется к чрезмерному производству кортизола.
Тот факт, что вырабатывается слишком много АКТГ, обычно обусловлен небольшой опухолью (микроаденомой) гипофиза. С меньшей вероятностью виновата гипоталамическая гиперфункция: гипоталамус вырабатывает слишком много ЦРБ, что чрезмерно стимулирует образование АКТГ в гипофизе. Но независимо от того, происходит ли увеличение образования АКТГ в конечном итоге из гипофиза или из гипоталамуса – в обоих случаях мы говорим о центральном синдроме Кушинга (также называемом болезнью Кушинга), потому что причина избытка АКТГ находится в центральной нервной системе (мозг).
В дополнение к центральному синдрому Кушинга, существует также эктопический (паранеопластический) синдром Кушинга: он обычно вызывается опухолью вне гипофиза, которая производит АКТГ и, таким образом, нерегулируемо увеличивает образование кортизола надпочечников. Эти АКТГ-продуцирующие опухоли включают, например, мелкоклеточный рак легкого и редкие кишечные опухоли. Иногда эктопический синдром Кушинга также обусловлен опухолью, продуцирующей ЦРБ: он вызывает чрезмерную выработку АКТГ в гипофизе и, следовательно, выработку кортизола.
АКТГ-независимый синдром Кушинга
Около 15 процентов случаев эндогенного синдрома Кушинга происходят непосредственно в коре надпочечников независимо от АКТГ: несмотря на нормальные уровни АКТГ, кора надпочечников вырабатывает слишком много кортизола. Врачи также говорят о синдроме Кушинга надпочечников. Его причиной обычно является кортизол-продуцирующая опухоль коры надпочечников. У взрослых это обычно доброкачественная опухоль (аденома), у детей чаще злокачественная опухоль (карцинома). Очень редко чрезмерный рост ткани надпочечников (гиперплазия) является причиной АКТГ-независимого (надпочечникового) синдрома Кушинга.
Предостережение: необходимо дифференцировать от этих форм Кушинга – алкогольный избыток кортизола – вызванный алкоголем “синдром псевдо-Кушинга”.
Когда следует идти к врачу?
Если вы заметили один или несколько из этих симптомов, вам следует обратиться к врачу. Даже если это не синдром Кушинга, а другие причины, стоящие за ним, их следует уточнить. Чем раньше начать лечить синдром Кушинга или его причины, тем больше шансов на его регресс.
Что делает доктор?
Если подозревается синдром Кушинга, врач сначала подробно поговорит с пациентом, чтобы изучить его историю болезни (анамнез). Он спрашивает, среди прочего, о точных жалобах, о том, какие лекарства пациент недавно принимал – синдром Кушинга обычно вызывается некоторыми лекарствами (экзогенный синдром Кушинга).
Затем следует медицинский осмотр. Помимо всего прочего, врач будет измерять артериальное давление и вес пациента и осматривать его кожу.
Различные тесты могут использоваться для определения того, действительно ли в крови имеется избыток кортизола (гиперкортизолизм) и, если да, каково его происхождение:
- Измерение кортизола в слюне или крови: если показания значительно увеличиваются поздно ночью, это говорит о синдроме Кушинга.
- 24-часовой сбор мочи: моча пациента, выделенная в течение 24 часов, собирается для определения концентрации свободного кортизола в нем. При синдроме Кушинга результат измерения значительно увеличивается.
- Тест на ингибирование дексаметазона (короткий тест): пациент получает активное вещество дексметазон ночью. Это сигнализирует организму не производить CRH и ACTH и, следовательно, больше не вырабатывать кортизол. Если на следующее утро в крови пациента измеряется повышенный уровень кортизола, скорее всего, присутствует синдром Кушинга. Повышенный уровень кортизола может иметь и другие причины. Например, тест на ингибирование дексметазоном может быть положительным у людей без синдрома Кушинга, если они страдают от стресса или депрессии или принимают определенные лекарства (такие как противозачаточные таблетки, противоэпилептические препараты).
Существуют и другие тесты, которые можно использовать при диагностике синдрома Кушинга. К ним относятся тест на инсулиновую гипогликемию (для выявления повышенных уровней кортизола), долгосрочный тест на дексаметазон и тест на стимуляцию CRH: последние два помогают различать формы синдрома Кушинга (центральный, паранеопластический или синдром Кушинга надпочечников).
Если лабораторные исследования указывают на опухоль как причину синдрома Кушинга, то пытаются обнаружить ее с помощью методов визуализации. В зависимости от местоположения опухоли (например, надпочечник, гипофиз), используются ультразвук, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Терапия
В случае экзогенного синдрома Кушинга все препараты, содержащие кортизон, будут отменены, если это возможно. Но это не должно произойти внезапно! Если вы принимаете препарат кортизона дольше, чем несколько дней, это тормозит выработку собственного кортизола в надпочечниках. В случае внезапного прекращения приема препарата возникает угроза дефицита кортизола – организму требуется время для возобновления производства кортизола. Поэтому в конце терапии всегда следует «ползти» к препарату, содержащему кортизон, поэтому постепенно уменьшайте дозу, чтобы организм мог адаптироваться.
Эндогенный синдром Кушинга лечат в соответствии с его причиной. При опухолях, будь то в гипофизе или коре надпочечников, предпочтительным методом, обычно, является операция. Если об операции не может быть и речи, то возможно лечение опухоли с помощью лучевой или химиотерапии. Иногда назначают так называемые адреностаты – препараты, которые ингибируют выработку кортизола в надпочечниках.
Прогноз
Экзогенный синдром Кушинга обычно хорошо лечится, если препарат отменяется или, по крайней мере, уменьшается в дозе. Но это должно происходить только по указанию лечащего врача.
Если опухоль вызывает синдром Кушинга и может быть успешно вылечена, прогноз хороший. При отсутствии лечения эндогенный синдром Кушинга может привести к смерти (от нескольких месяцев до нескольких лет).
