Мы продолжаем обзор итоговых статей, посвященных различным неврологическим патологиям, и сегодня коснемся материала о важных открытиях 2019 года в области медицины сна. Хотя, возможно, значительных прорывов здесь не произошло, но несколько новых лекарств против нарколепсии, лучшее понимание последствий обструктивного апноэ во сне, прогнозы расстройства поведения в фазе быстрого сна, изменение времени начала школьных занятий – уже немало.
Чем лечить нарколепсию?
На сегодняшний день подобное расстройство сна, которое проявляется в чрезмерной дневной сонливости, лечится стимуляторами нервной системы на основе амфетамина (модафинил, армодафинил и другие). Однако, такое лечение сложно поддается контролю и анализу, а также чревато серьезными побочными эффектами. Но в марте 2019 года в клинике наконец-то появился другой препарат. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило применение в случаях нарколепсии и обструктивного апноэ во сне солриамфетола.
Solriamfetol – это вещество, которое подавляет обратный захват дофамина и норадреналина, таким образом повышая в мозге концентрацию этих активизирующих нейромедиаторов. В начале 2019 года завершилась третья фаза многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (NCT02348593) препарата, которое проводилось на пациентах с нарколепсией. Людей разделили на четыре группы, одна из которых осталась контролем и получала плацебо (58 человек), а три других принимали возрастающие дозировки лекарства: 75 мг (59), 150 мг (55) и 300 мг (59).
Через 12 недель наблюдалось значительное снижение баллов по шкале сонливости Epworth во всех экспериментальных группах, а также значительное увеличение устойчивости ко сну в тесте на поддержание бодрствования в тех группах, которые получали среднюю и большую дозировки. Среди побочных эффектов чаще фигурировали головная боль, тошнота и снижение аппетита. На основании этих результатов FDA и вынесло положительный вердикт.
Во сколько идти в школу?
Слишком ранний подъем вреден для здоровья детей школьного возраста. К такому выводы пришли американские исследователи, которые наблюдали у подростков феномен, называемый фазовым сдвигом циркадного ритма. При нем пики выработки гормонов мелатонина и кортизола немного смещаются в сторону более позднего времени, приводя к задержке сна и времени пробуждения. Этот фазовый сдвиг, сочетаясь с ранним началом занятий в школе, приводит к нехватке сна и целой гамме связанных с этим негативных последствий, включая ожирение, плохую успеваемость в школе, депрессивные симптомы, нарушения внимания, повышенную агрессивность и прочие проблемы.
В 2017 году Американская академия медицины сна опубликовала заявление, призывающее отложить начало занятий до 8:30 или даже позже, но эта рекомендация, к сожалению, не нашла поддержки из-за противоречивых интересов многих заинтересованных сторон. Используя актиграфию (измерение времени активности и пассивности), исследователи из нескольких крупных учебных и клинических центров США оценили связь между временем начала занятий и общим временем, наступлением, смещением сна, пробуждением после сна и его качеством.
Подростков (383 человека) поделили на четыре группы в зависимости от времени начала уроков: до 7:30, с 7:30 до 7:59, с 8:00 до 8:29 и с 8:30 или позже. Ученые обнаружили, что в последней группе (самой поздней) средняя продолжительность сна увеличилась на 34 минуты, тогда как в более ранних группе длительность сна изменялась не так сильно. В октябре 2019 года Калифорния стала первым штатом в США, принявшим закон, согласно которому занятия должны начинаться не ранее 8:30.
К чему приводят разговоры (и не только) во сне?
Расстройство поведения в фазе быстрого сна (REM sleep behaviour disorder, RBD) представляет собой форму парасомнии, при которой во сне появляется двигательная и/или речевая активность, соответствующая содержанию сновидений. Оказалось, что оно имеет связь с возникновением паркинсонизма через несколько лет, а то и иногда десятилетий. И этим промежутком времени между появлением устойчивого RBD и характерными клиническими симптомами можно воспользоваться, чтобы испытывать новые нейропротекторы, которые смогут остановить прогрессирование нейродегенерации.
Исследователи оценили риски и предикторы развития нейродегенеративной патологии в Международном исследовании расстройств поведения в фазе быстрого сна, в которое вошли 1280 пациентов из 32 центров, страдающих идиопатическим RBD (то есть развившихся по непонятной причине). Ученые следили за больными в течение более чем десятка лет, оценивали все возможные категории симптомов (двигательные, когнитивные, сенсорные и другие нарушения) по тестам и проводили однофотонную эмиссионную томографию с оценкой уровня дофамина (DAT-SPECT).
Оказалось, что риск развития явных клинических проявлений нейродегенерации составил 6,3% в год и 73,5% в 12 лет. Это зависело от возраста, уровня нарушений двигательных функций, уровня обонятельных, зрительных и когнитивных нарушений, выраженности эректильной дисфункции, моторной активности кишечника и результатов DAT-SPECT. Подобная точная информация в будущем поможет отбирать пациентов при запуске испытаний нейропротекторов.
Лечить ли храп?
Однозначно – мнение подавляющего большинства специалистов-сомнологов, поскольку часто он предвещает развитие обструктивного апноэ во сне. Это расстройство характеризуется периодической гипоксией из-за кратковременного отсутствия дыхания, что приводит к хроническому нарушению сна, недосыпу, когнитивным расстройствам и более серьезным последствиям.
На МРТ исследователи отмечали, что у людей с обструктивным апноэ во сне снижался объем гиппокампа, однако, прямых гистологических доказательств не было. В гистопатологическом исследовании международная группа патологов изучила толщину клеточного слоя гиппокампа и миелинизацию нервных волокон в аутопсийном материале мозга 32 человек, страдавших при жизни обструктивным апноэ во сне. Они обнаружили, что клеточные потери в гиппокампе коррелирует с тяжестью болезни.
Интересно, что у тех, кто лечился атрофия коры оказалась менее выраженной, однако, у них наблюдалась аналогичная потеря миелина по сравнению с теми, кто ничего не предпринимал. Эти результаты показывают, что постоянная кислородная терапия может предотвратить некоторую степень ухудшения памяти, но другие изменения могут все же стать необратимыми.
Конечно, каждое из этих исследований можно продолжать, и новые результаты помогут нам если не излечивать, то по крайней мере понимать, какие последствия ожидают людей при тех или иных «сонных» нарушениях, а значит – разрабатывать методы профилактики.
Текст: Анна Хоружая
Advances in sleep medicine in 2019
Swapan Dholakia, Nancy Collop
The Lancet Neurology, vol. 19, issue 1, (2020), pp: 17-19
DOI:10.1016/S1474-4422(19)30451-X