Совершенство хирургической техники в сочетании с эндотрахеальным наркозом, множество методов внутритканевого, контактного и дистанционного лучевого воздействия, применение гормональных и химиотерапевтических препаратов — все это позволяет в настоящее время при своевременном лечении получать удовлетворительные результаты. Почти 100-процентное стойкое излечение при раке кожи и нижней губы, более половины гарантированных излечений при раке шейки матки и молочной железы — таковы показатели в настоящее время.
В развитых странах поставлена задача ликвидировать в ближайшие годы запущенность рака всех визуальных локализаций: шейки матки, молочной железы, прямой кишки — и в последующем полностью устранить эти формы рака. И тем не менее население и многие медицинские работники общего профиля продолжают считать рак неизлечимым. Объясняется это следующим. Фамилий больных, которые в прошлом лечились и сейчас здоровы, никто не знает. Эти люди не только не афишируют перенесенное ими заболевание, но стараются сами забыть об этом. О выздоровевших от рака больных онкологи не вправе упоминать. Больные, которые умерли от рака, известны всем, потому что длительное время они находились в тяжелом состоянии и об их страданиях знали семья, соседи, знакомые. Отсюда и убежденность в неизлечимости рака.
Прежде чем заподозривший у себя рак пациент обратится к врачу, пройдет время, иногда много месяцев. Во-первых, вместе со страхом возникает надежда, что болезненное ощущение случайное и скоро исчезнет, что это обычное заболевание, которое можно лечить домашними средствами. А если подозрение возникло при появлении какого-либо уплотнения, то возникает мысль о простом воспалении. И начинаются попытки самолечения компрессами, мазями, массажем. Во-вторых, заподозривший у себя рак пациент стремится сам разобраться и обращается к книгам и журналам, в которых описываются признаки этого заболевания. В-третьих, этот страх и удерживает от обращения к врачу. У каждого при подобной ситуации рождаются такие мысли: «А вдруг доктор признает, что это рак? Он все равно неизлечим, значит я должен погибнуть!» Но проходят недели и месяцы, симптомы заболевания постоянно напоминают о себе и усиливаются, уплотнение становится явной опухолью, которую не только пальцем, по и глазами можно увидеть. И тогда, наконец, больной направляется к врачу.
В приемной поликлиники у больных реакция проявляется по-разному. Одни стараются душевное волнение и страх завуалировать внешним спокойствием, безразличием, веселостью. Едва переступив порог врачебного кабинета, такие люди игривым голосом, как бы шутя, обращаются к врачу: «Скажите, доктор, не рак ли у меня?!» Другие входят в кабинет врача спокойно, и лишь дрожащий голос, выражение глаз, неловкие движения выдают тревогу. Уже во время беседы, а затем обследования по выражению лица врача, по интонации голоса и даже по вздоху больной старается угадать, что думает врач, какой будет вывод. Именно угадать, ибо он убежден, что врач все равно правды не скажет. Предвзятое мнение о том, что врач не скажет правды, население относит именно к раку. Каждый отлично понимает, что, например, не будет скрываться диагноз воспаления легких или язвы желудка.
Дискуссия о том, следует ли больному говорить, что у него рак, еще далеко не завершена. Если исходить из того, что упоминание о раке всегда вызывает отрицательные эмоции, что врач должен прежде всего поднять настроение больного, морально поддержать, ободрить его, заставить поверить в возможность излечения, то следует скрывать правду от больного. Кстати говоря, к «святой лжи» прибегают в случае обнаружения крайне тяжелых заболеваний и врачи всех других специальностей, считая своим долгом из гуманных соображений щадить психику больного.
Положение о том, что больной не должен знать о своем заболевании, разделяется подавляющим числом специалистов. Однако нельзя не упомянуть об отдельных врачах, которые придерживаются иного мнения. По их мнению, пациенту надо не только сообщать истинный диагноз, но и ставить в известность о вероятных сроках жизни — это необходимо для того, чтобы он успел оставить завещание.
Практика многих лет работы привела к созданию определенных деонтологических правил в отношении больных с диагнозом злокачественного новообразования. В поликлинике диспансера в этом случае необходимо ставить перед собой лишь одну задачу: госпитализировать больного. Слово «рак» нужно заменять малотравмирующим словом «язва», которое одинаково уместно для любой локализации. Например, язва желудка, язва шейки матки, язва прямой кишки и т. д. Объявляя больному один из упомянутых диагнозов, необходимо предлагать ему стационарное лечение. Если же больной упорно задает вопрос: «Скажите, доктор, не рак ли это?», нужно отвечать, что это еще не рак, но если и дальше не лечить, то язва со временем может превратиться в рак. В подавляющем числе случаев больной удовлетворяется подобной характеристикой и дает согласие на госпитализацию. В тех редких случаях, когда этого оказывается недостаточно, ему отвечают, что для уточнения диагноза необходимо выполнить в стационаре ряд дополнительных исследований.
В хирургической практике сравнительно часто наблюдаются ситуации, когда и больного и его родственников приходится информировать об истинном положении и предлагать срочную операцию, например по поводу гангренозного аппендицита, прободной язвы желудка или непроходимости кишечника. В подобных случаях близким больного разъясняют, что опоздание даже на несколько часов грозит смертью.
Эта задача трудно разрешима, когда операцию предлагают больному раком. Чаще всего врачам приходится сталкиваться с отказом от операции больных раком желудка, раком молочной железы. Мотивы для отказа у большинства больных одинаковы. Они чувствуют себя хорошо и возлагают надежды на лекарственное лечение, иногда на народные средства. Больные ошибочно полагают, что с операцией они никогда не опоздают. Между тем врачи, понимая всю пагубность отказа больного от операции, из гуманных соображений не сообщают истинного диагноза и не разъясняют значение фактора времени. Получается заколдованный круг. А через много месяцев больной является в тяжелом состоянии, и производится операция, уже крайне рискованная.
Онкологи должны мобилизовать все искусство внушения, чтобы убедить больного в необходимости операции. В книге под редакцией В. Э. Салищева «Вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода» имеется такое высказывание по этому вопросу: «Больному злокачественным новообразованием, не дающему согласие на операцию, можно сказать, что имеется некоторое подозрение на рак, но только в начальной стадии, а потому следует спешить с операцией, иначе болезнь затянется и может стать неоперабельной».
Виднейшие онкологи едины во мнении о том, что истинный диагноз надо сообщать больному только в случае отказа от операции. Так, основоположник отечественной онкологии Н. Н. Петров в своей книге о хирургической деонтологии говорит: «Такой диагноз как рак, надо сообщать больному не в виде достоверности, а только в виде серьезного предположения, и только в том случае, если иначе не удается побудить больного подвергнуться необходимому лечению». В книге Ю. Е. Березова о раке кардиального отдела желудка автор полностью присоединяется к мнению вышеупомянутых ученых: «Больной не должен знать истины о своем заболевании. Единственное исключение в этом отношении следует делать для тех, кто упорно не соглашается на операцию, несмотря на все доводы и уговоры».
В других странах мнения о том, надо ли больному говорить правду о раке, разноречивы. На Западе на основании опроса больных и изучения их ответов были опубликованы данные о том, что лишь 10% больных предпочитают не знать правды о своем заболевании, поэтому был сделан вывод, что врачам ничего не надо скрывать. В Англии есть Ассоциация больных, председатель которой также считает, что больным надо говорить только правду. Некоторые врачи в этой же стране, в частности хирурги, стоят на позиции, что откровенный разговор должен проводиться только с теми больными, у которых нераспространенная форма рака.
Профессор Н. Н. Александров на страницах журнала «Здравоохранение Белоруссии» выступал с предложением сообщать больному раком в случае отказа его от операции истинный диагноз. Это предложение несколькими годами позже было регламентировано Министерством здравоохранения, которое разослало всем лечебным учреждениям письмо, предлагающее к отказывающимся от операции больным приглашать для беседы главного врача или заведующего отделением. Если больной все же продолжает отказываться от лечения, рекомендуется сообщать ему истинный диагноз. Это правильно, что сведения о последствиях позднего лечения должны быть распространены среди всего населения. Все должны быть осведомлены не только о современных методах лечения рака, но и о том, что только своевременное радикальное лечение гарантирует выздоровление.
В особенно затруднительном положении онкологи оказываются тогда, когда предлагают больному операцию, а сами не убеждены в ее выполнимости. В таких случаях, если больной отказывается от операции, нужно разъяснять ему, что можно ограничиться лишь небольшой и неопасной операцией для того, чтобы выяснить, какое именно лекарственное лечение надо назначить. Такая тактика действует безотказно, при этом, нет необходимости упоминать о раке.
В свете только что сказанного стоит задуматься над вопросом: насколько оправдано с деонтологической точки зрения в каждом отдельном случае сообщение пациенту истинного диагноза? Не излишняя ли это жестокость по отношению именно к тем больным, у которых не удалось осуществить радикальную операцию?
Однако, практика работы убеждает в том, что во всех случаях, когда необходимо заставить больного поверить в обязательность операции или другого вида лечения, слово «рак» действует как отрицательный раздражитель. Нужно стремиться находить другие, достаточно сильные слова и аргументы, чтобы заставить больного поверить врачу. В неторопливой и задушевной беседе, в доступном для понимания больного изложении о достижениях современной медицины, в заверении, что его, больного, будут лечить лучшие специалисты, только тогда, как правило, удается получить согласие. Необходимо считать такую тактику тем более уместной, что у больных даже после пробного лечения неизменно наступает значительное улучшение, которое закрепляется в последующем применением химиотерапии и стимулирующих средств.
В интересах больного и, следовательно, в интересах деонтологии необходимо выработать единую тактику у врачей-онкологов и врачей всех других специальностей, а именно: если врачи-онкологи предлагают больному операцию или лучевое лечение, то врачи всех других специальностей, к которым больной обращается, должны разъяснять и убеждать его в необходимости и безотлагательности предлагаемого онкологами лечения. Такая тактика приведет больного к единственно правильному решению — согласию на оперативное или комбинированное лечение.
Источник TUMOR.SU