Модернизацию первичного звена здравоохранения можно назвать одной из важнейших задач для всей страны на ближайшие несколько лет. Без ее качественного решения главные показатели национального проекта «Здравоохранение» — уменьшение уровня смертности в стране на 17% и увеличение продолжительности жизни до 78 лет до 2024 года — попросту останутся на бумаге. Такая зависимость не требует особых пояснений: по имеющимся оценкам, более чем в 60% случаев обращений в медицинские учреждения жизнь человека зависит именно от первичного звена — от того, насколько точно будет поставлен диагноз или насколько своевременно окажут первую помощь.
С момента старта проекта прошло не так много времени, это ясно, и подводить итоги, конечно, абсолютно преждевременно. Но мы и вы — люди, которые занимаются этой работой профессионально, — должны знать, уверен, знаете: люди сегодня по‑прежнему не удовлетворены уровнем и качеством работы первичного звена. Пациенты справедливо жалуются на плохие условия, очереди к врачам‑специалистам и на их нехватку. Медицинские работники, в свою очередь, недовольны уровнем заработной платы и высокой нагрузкой. На данном этапе необходимо детально проработать имеющиеся проблемы, найти эффективные способы их решения», — обратился президент РФ Владимир Путин к участникам августовского совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения.
Проблемы в зеркале достижений
Ситуация в этой сфере в самом деле неоднозначная. С момента запуска госпрограммы «Развитие здравоохранения» в 2014 году инфраструктура первичной помощи расширилась почти на 2 тыс. единиц, превысив 60 тыс. подразделений, на 4 тыс. увеличилось число врачей — сейчас оно составляет более 305 тыс. человек, включая более 74 тыс. участковых (их тоже стало больше на 3,7 тыс. специалистов). Однако дефицит кадров по-прежнему сохраняется и сегодня оценивается примерно в 25 тыс. врачей.
К важнейшим проблемам первичного здравоохранения относится также большой износ основных фондов, включая и здания, и инфраструктуру, и оборудование медицинских учреждений. Многие здания строились еще в советские времена и в значительной степени до сих пор не обновлялись и капитально не ремонтировались. «Мы проводили в два этапа реконструкцию и обновление материальной базы первичного звена здравоохранения, но, разумеется, в эти две итерации все 100% учреждений здравоохранения этой работой не были охвачены. Устарело и оборудование, которое мы закупали в 2005-2006 годах. Высок уровень износа санитарного автотранспорта», — констатировал на совещании с членами правительства Владимир Путин. Хотя первичное звено, напомнил президент России, является фундаментом всей системы здравоохранения, поэтому оно должно быть в приоритете, а не на периферии ее развития.
Тем не менее на долю первичной медико-санитарной помощи в прошлом году, по данным Минздрава РФ, пришлось 1,202 млрд посещений организаций здравоохранения первичного звена, что соответствует 8,4 посещения на одного человека. Доля профилактических посещений с 2012 года увеличилась в 1,6 раза — с 38,6 млн до 62 млн человек в прошлом году.
Изменилась и нормативная база, регулирующая первичную помощь и диспансеризацию. Теперь основная масса населения ежегодно проходит профосмотры раз в три года, а начиная с возраста 40 лет — ежегодно. Диспансеризация включает международную систему онкоскринингов из семи наиболее значимых локализаций, а с 2020 года будут введены дополнительные скрининги здоровья у граждан старше 65 лет. Важно, что первичная помощь больше не финансируется по остаточному принципу после специализированной и высокотехнологичной, а является приоритетным направлением национального здравоохранения.
В 2015 году в работу была запущена геоинформационная система, позволяющая в автоматизированном режиме определять доступность медицинской помощи с учетом транспортной доступности. Новая технология помогла уменьшить число населенных пунктов, которые имеют ограничения к допуску первичной помощи. Для поселений с численностью от 100 до 2 тыс. жителей (в общей сложности это почти 46 тыс. населенных пунктов) эту проблему планируется решить уже в 2020 году, сообщила министр здравоохранения Вероника Скворцова на августовском совещании.
По словам министра, уже в первом полугодии 2019 года удалось улучшить ряд ключевых показателей здоровья нации. По предварительным данным, продолжительность жизни в этом периоде составила 73,7 года, увеличившись на 0,8 года (у женщин уже 78,5 года) благодаря существенному снижению числа смертей за полгода на 28,4 тыс. «Фактически мы сейчас находимся уже на исполнении плана 2020 года, если этот показатель не ухудшится за второе полугодие текущего года. Хотелось бы также отметить, что мы достигли показателя младенческой смертности, который планировали достичь только в 2023 году, — это 4,7 промилле. Фактически мы входим в короткий перечень лучших стран мира по этим показателям», — добавила глава Минздрава.
Модернизация только начинается
Для снижения уровня проблем первичного здравоохранения Минздравом по поручению президента был разработан план, который будет осуществляться в рамках нацпроекта «Здравоохранение». Ожидается, что региональные программы модернизации первичного звена будут представлены в министерство до 10 января 2020 года, а их реализация должна начаться с 1 июля. По предварительным данным, на реализацию соответствующих мероприятий Минфином РФ будет выделено на три года, начиная с 2020 года, 150 млрд рублей — по 50 млрд в год.
Одним из самых важных преобразований первичного звена здравоохранения должно стать повышение его доступности. Для того чтобы понять, какие регионы более всего нуждаются в модернизации, с помощью ГИС будет проведена полная инвентаризация медицинских объектов, на базе которых осуществляется первичная медицинская и скорая помощь. Анализ коснется технического состояния и износа зданий медорганизаций, а также медицинского оборудования и транспортных средств.
Отдельное направление модернизации первичного звена здравоохранения — сельская медицина. По данным Минздрава, с 2012-го по 2018 год было построено 4,5 тыс. объектов этого сегмента — врачебных амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, в том числе только в 2018 году — 350. Эта работа будет продолжена. Кроме того, для малонаселенных пунктов (менее 100 жителей) широко внедряются выездные формы работы. «В стране уже работают 3,8 тыс. мобильных медицинских бригад. Мы планируем дополнительно оснастить регионы мобильными медицинскими комплексами, оснащенными современным диагностическим оборудованием и обеспеченными бригадами специалистов», — сообщила Скворцова на октябрьском совещании по вопросу модернизации первичного звена здравоохранения.
Планируется активно развивать и телемедицину, закон о применении которой вышел в начале 2018 года. Телемедицинские технологии уже внедрены и широко используются в 53 регионах страны, за первый квартал 2019 года с помощью таких технологий были проконсультированы 4 тыс. пациентов. Это направление открывает большие возможности и для взаимодействия государства с бизнесом. «Телемедицина — понятие очень широкое. Это не отдельная область медицины, а скорее возможность использования новейших цифровых и телекоммуникационных технологий в тех или иных клинических процессах. В результате использования этих инновационных решений, информационных технологий мы выводим медицину на качественно иной, более высокий уровень. Внедрение нашей технологии позволило существенно облегчить работу медицинского персонала, отказаться от большой части бумажного документооборота», — рассказал заместитель генерального директора по цифровому здравоохранению Philips в России и СНГ Дмитрий Лисогор на Восточном экономическом форуме в сентябре 2019 года.
Еще одной ключевой задачей модернизации первичного звена здравоохранения является привлечение кадров и повышение их квалификации. Справиться с проблемой нехватки кадров в Минздраве планируют в течение двух лет: до конца 2021 года, по словам Вероники Скворцовой, предусмотрено поэтапно привести штатные расписания региональных медицинских организаций в соответствие общим требованиям и внести изменения в Трудовой кодекс, обеспечивающие достойную оплату труда медработникам.
Для привлечения кадров в сельскую местность планируется продолжение уже существующих программ «Земский фельдшер» и «Земский доктор», в рамках которых будет развиваться целевое обучение, количественно увеличится подготовка медсестер и фельдшеров. Регионам предложат строить для медиков служебное жилье, выделять единовременные выплаты врачам, фельдшерам и акушеркам, которые приехали в села и поселки. В некоторых субъектах подобные программы уже помогли справиться с нехваткой врачей. Например, в Ростовской области в прошлом году укомплектованность штата врачей достигла 90%, хотя еще в 2010 году этот показатель составлял всего 71%. По данным регионального министра здравоохранения Татьяны Быковской, в 2018 году в первичное звено здравоохранения Ростовской области прибыло более 100 специалистов, которые уже прошли процедуру аккредитации, а выплаты по госпрограммам получили 93 сельских медицинских работника. В частности, 71 земский врач получил по 1 млн рублей, а 22 фельдшера — по 500 тыс. рублей.
По мнению президента Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля, субсидии, выделяемые тем, кто будет работать в сельской местности, сыграют положительную роль в наращивании кадрового потенциала в первичном звене здравоохранения. «Очевидно, что должен быть законодательный четкий набор социальной поддержки тех, кто работает в первичном звене, прежде всего в сельской местности. Чтобы в этом наборе были и достойная зарплата, и жилищные условия. Тут могут помочь наработки Общероссийского народного фронта, представленные в правительство и в администрацию президента. Деньги, которые сейчас выделены на совершенствование первичного звена, должны быть разумно использованы», — прокомментировал ожидаемые изменения Леонид Рошаль в интервью «Российской газете» в июле этого года.
Что касается зарплат медиков, то Минздрав совместно с Минтрудом планируют изменить систему их начисления: доля обязательной части заработной платы должна будет составлять не менее 55% заработка, остальное — различные надбавки и премиальные выплаты. «Некоторые регионы уже сейчас имеют эти показатели — их 10, некоторые приближаются — их 34, но есть четыре региона, где доля оклада не превышает 20-25%, и там основные проблемы, основные жалобы», — отметила Вероника Скворцова в своем докладе на октябрьском совещании. Окончательные предложения, в соответствии с поручением президента, должны быть готовы к 20 сентября 2020 года.