Утверждение о том, что люди имеют право на медицинскую помощь, основано на концептуальной путанице.
Существует ли право на медицинскую помощь? Большинство либертарианцев и классических либералов сказали бы «нет», и большинство этатистов, левых и прогрессистов шокированы этим ответом. Для них нет ничего более очевидного, чем то, что каждый человек заслуживает доступа к медицинской помощи независимо от его платежеспособности. Распределение медицинской помощи на основе богатства — это для антиутопических научно-фантастических историй, где низший класс получает ужасных по компетенции врачей, а правящий класс получает современные больницы с лучшим здравоохранением. Ему не место в цивилизованном обществе.
Таким образом, они задаются вопросом: как либертарианцы могут быть настолько бессердечными, чтобы не верить в право на медицинскую помощь?
В этом эссе я попытаюсь ответить на этот вопрос. Хотя я не могу убедить вас в том, что права на здравоохранение не существует, я надеюсь, по крайней мере, донести до вас, что, каким бы ни было «право» на медицинскую помощь, это нечто принципиально отличное от того, что мы обычно называем «правом» — настолько отличное, что мы, вероятно, не должны использовать одно и то же слово.
Я буду сосредоточен только на этом вопросе. Это эссе не о том, как свободный рынок может решить проблему здравоохранения, оно не утверждает, что здравоохранение не имеет решающего значения для процветающей жизни, и оно не утверждает, что частная система здравоохранения лучше, чем системы, в которых люди имеют «право» на здравоохранение. Речь идет только о том, имеет ли смысл называть здравоохранение “правильным.”
А что такое право?
Хотя «разговор о правах» очень часто возникает во время политических бесед и споров, большинство людей никогда не пытались определить, что означает слово право. Иногда этот термин используется как синоним слова «важно» — таким образом, когда мы слышим о праве на образование, жилище и здравоохранение — это то что несомненно важно.
Но иметь «право» на что-то означает больше, чем то что написано выше. Говоря, что что-то “правильно”— это описывает отношения между людьми, то какие они как изначально полагает конкретный человек должны быть. Это заставляет нас задуматься о наших обязательствах друг перед другом и обязательствах правительства перед своими гражданами. Вместо того чтобы сосредотачиваться на том, что у нас есть права, я хотел бы сосредоточиться на отношениях, которые создает «право», и на различии между позитивными и негативными правами.
Права описывают отношения как минимум между двумя людьми: правообладателем и другим человеком, обязанным исполнять эти права. Если у кого-то есть право, то у других есть вытекающая из этого обязанность. Они неразрывно связаны, это две стороны одной медали.
Представьте себе необитаемый остров с одним только Робинзоном Крузо, пока не появился Пятница. Крузо мог бы сказать деревьям и животным, что у него есть «право» на жизнь, но будет ли это что-нибудь значить? Тигр, преследующий его по траве, невосприимчив к праву Крузо. Тигры не могут быть носителями обязанностей, поэтому термин «право» не описывает отношения между Крузо и тигром. Однако, когда появился Пятница, утверждение Крузо о том, что он имеет право на жизнь, подразумевает что-то об отношениях между ним и Пятницей. Если у Крузо есть право на жизнь, то пятница обязан не убивать его, и наоборот.
Природа вытекающей из этого обязанности является тем, что отличает позитивные права от негативных. Для негативных прав вытекающая из этого обязанность является упущением — то есть от должников требуется воздерживаться от совершения чего-либо, например, не воровать, не бить людей, не убивать. Что касается позитивного права, то вытекающая из него обязанность является обязанностью к действиям — то есть должники обязаны что-то делать, например, обеспечивать продовольствие, медицинское обслуживание или предоставлять ресурсы для таких целей. Понимание этого технического, но крайне важного различия между позитивными и негативными правами может помочь нам выявить четыре отличия, которые делают их категорически различными.
Первое отличие: негативные права абсолютны, позитивные — нет
Негативными правами можно пользоваться любому человеку абсолютно, в то время как позитивными правами нельзя. Предполагая, что никто вас не убивает (я надеюсь), в настоящее время вы, читатель, полностью и абсолютно наслаждаетесь своим негативным правом на жизнь. Точно так же, если никто не крадет у вас, не нападает на вас или иным образом не нарушает право на ваше тело или вашу собственность, тогда вы абсолютно наслаждаетесь своими негативными правами на то, чтобы вас не похитили, не изнасиловали и т.д. а все остальные абсолютно выполняют свои негативные обязанности.
Можно ли абсолютно пользоваться позитивными правами? Трудно себе представить, как это сделать. Если существует позитивное право на охрану здоровья, то какой объем медицинской помощи это влечет за собой? Когда была выполнена «позитивная» обязанность? Если бы даже один человек обладал абсолютным, позитивным правом на медицинское обслуживание, то, по крайней мере теоретически, каждый другой человек должен был бы посвятить всё свое время и ресурсы, чтобы сохранить жизнь другого человека хотя бы ещё на один день. Но это смешно, и никто не утверждает, что это так. Но если нет, то на что же они претендуют?
Большинство людей сказали бы, что «право» на медицинское обслуживание гарантирует некоторый базовый уход. Они допускают, что, поскольку ресурсы ограничены, выбор должен быть сделан в пользу того чтобы у всех это право исполнялось равнозначно. Например, вот что написано в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":
«Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи».
Но на основании чего будет происходить выбор в каком объеме это право будет осуществляться?
Некоторые утверждают, что этот вопрос — на какой объем медицинской помощи вы имеете право могут и должны быть даны ответы учеными, врачами и экспертами по вопросам политики здравоохранения, что по существу является тем, как государственные системы имеют дело с нормированием. Это вызывает критический и постоянно повторяющийся момент: если «эксперты» решают, сколько медицинской помощи кто-то получает, то этот вопрос решается с помощью соображений, отличных от правого требования. Иными словами, позитивные права неубедительны в том смысле, что они не отвечают на наши моральные запросы на то, что помощь будет оказана в полном объеме и зачастую лишь затрудняют их решение или делают его неразрешимым.
Неразрешимость позитивных прав делает их весьма отличными от негативных прав. Когда кто-то утверждает, что существует негативное право на жизнь, вытекающие из этого обязанности — кто их имеет и что они должны делать, чтобы выполнить их полностью. В то время как претензия на негативное право является достаточной для решения вопроса, претензия на положительное право просто открывает разговор о других моральных соображениях. Должны ли молодые получать помощи больше, чем старые? Худым людям больше, чем толстым? Является ли долгосрочное улучшение самочувствия пациента, например, таким как операция на спине, лучшим использованием ресурсов, чтобы дать 95-летнему человеку еще несколько недель жизни?
Очевидно, поскольку у нас нет бесконечных ресурсов, мы сталкиваемся и с этим, и рано или поздно такие решения должны приниматься. Но именно этот факт делает позитивные права категорически отличными от негативных прав. Нет никакой убедительной причины для политиков рассматривать вопрос об изъятии негативных прав у целых классов людей (за исключением тоталитарных режимов) — они не могли, например, объявить, что кража у курильщиков или людей, страдающих ожирением, является законной.
Второе отличие: негативные права масштабируются, а позитивные права нет
Если вы полностью наслаждаетесь своим негативным правом на жизнь, то каждый человек на планете в настоящее время не убивает вас. Если бы завтра мы удвоили население Земли, то каждому новому человеку на планете было бы легко не убивать и вас тоже. Кто-то может легко взять на себя бесконечное число обязанностей бездействия и распространить эти обязанности на бесконечное число правообладателей. Удвоение численности населения принципиально не меняет вопроса о том, кто пользуется негативными правами и, кто обязан их уважать. Ответ прост: все и вся, всё время.
Масштабируемость негативных прав делает их поистине универсальными правами. Негативные права не делают различий на основе гражданства, страны проживания или других форм правового статуса. На самом деле, обладание негативным правом не требует никакого гражданства, правового статуса или даже правительства.
Позитивные права, напротив, не являются универсальными — они предоставляются в силу своего правового статуса, такого как гражданство. Это означает, что их можно отнять или изменить по капризу правительственных чиновников, как это было в случае с пенсионной реформой. Когда нам установили 65 лет пенсионный возраст для мужчин, а в Еврейской автономной области только до 60 лет мужчины едва доживают, в Тыве и на Чукотке даже до 60 не доживают. Кемеровская область — всего лишь до 62 лет доживают и так далее. И таких регионов у нас, где мужчины в среднем не доживают до нового пенсионного возраста, — почти 44% по всей стране. Если у нас мужчины вышли на пенсию в 65 лет — все-таки дожили, все-таки повезло некоторым людям, — то дальше они в основном не проживут больше, чем ближайшие 1–2 года. Это — факт, следующий из официально объявленной Росстатом ожидаемой продолжительности жизни мужчин почти для 77% регионов страны! Как мы видим государство изъяло деньги на изначально «благое» позитивное право на пенсию, но позже по факту изменило критерии выдачи пенсии, чтобы эти деньги присвоить себе. Фактически произошла кража средств.
Третье отличие: негативные права могут легко существовать вместе, а позитивные права нет
В то время как люди могут брать на себя бесконечное количество обязанностей по бездействию, они могут брать только конечное количество обязанностей по действию. Таким образом, позитивные права существуют в непростых отношениях друг с другом. Если есть «право» на здравоохранение, образование, жилище и даже отпуск, то что происходит, когда возникает конфликт между двумя позитивными обязанностями?
Это отлично видно на примере Европейского Союза, когда он объявил, что поездки в отпуск являются правом человека, и объявил о планах субсидирования поездок для находящихся в неблагоприятном положении людей. Однако в Европейском Союзе также существует право на медицинское обслуживание, поэтому что происходит, когда право врача на отпуск сталкивается с правом пациента на медицинское обслуживание? Конечно, конфликт никогда не бывает настолько прямым, но позитивные права по необходимости должны постоянно конфликтовать.
Как и вопрос о том, сколько медицинской помощи кто-то получит, эти конфликты «решаются» политическими «экспертами» и политиками. Еще раз мы видим, что призыв к позитивному праву не может решить моральный вопрос. В то время как негативные права могут существовать вместе одновременно, позитивные права образуют непростую и непоследовательную таблицу взаимно не удовлетворяемых требований. Леволиберальные философы, такие как Гилель Штайнер, назвали эту черту композиционностью или способность существовать вместе. В то время как все негативные права являются составными, позитивные права являются несводимыми.
Четвертое отличие: негативные права должны исполняться всеми, а позитивные права нет
При наличии негативных прав вытекающие из этого обязанности в равной степени разделяются всеми людьми. Никто не освобождается от обязанности не убивать, не красть и не нападать. Однако при наличии позитивных прав вытекающие из этого обязанности распределяются неравномерно. Как и в случае с вопросами о том, кто имеет право на медицинскую помощь и сколько она получает, мы сталкиваемся с дальнейшими вопросами о том, кто должен предоставлять медицинскую помощь (или содействовать её предоставлению) и сколько они должны предоставлять.
Опять же, в то время как негативные права не требуют дополнительных моральных домыслов для определения того, кто имеет право, кто несет обязанность и какова природа и степень этой связи между правом и обязанностью, позитивные права требуют вторичных домыслов для решения неизбежных вопросов. Короче говоря, эти вопросы решаются политикой и поэтому они подвержены постоянным политическим спорам.
Позитивные «права» — это всего лишь политически подверженные претензии по чему-либо, в том числе и здравоохранению
Негативные права являются абсолютными, масштабируемыми, окончательными и универсальными. Позитивные права не являются абсолютными, не поддающимися масштабированию, неубедительными и при этом ещё ограниченными. Позитивные права — это нечто совершенно иное. Трудно придумать точный термин, но позитивное право на здравоохранение — это не более чем политически обусловленная претензия на медицинскую помощь, которая появилась на морально несущественных факторах.
Вывод
Проницательные читатели могут возразить, что, дав свободному рынку «распределять» медицинскую помощь основывается на столь же морально неуместных факторах, прежде всего на платежеспособности. Я в какой-то степени согласен с этим утверждением. Однако в данном эссе речь идет не о том, распределяет ли рынок медицинское обслуживание морально оправданным образом, а о том, существует ли позитивное право на здравоохранение.
Если мы не можем найти такое право, это не значит, что здравоохранение не имеет значения или что у нас нет других моральных обязательств, связанных со здоровьем и благополучием наших сограждан. Я считаю, что у нас есть условные моральные обязательства по оказанию помощи тем, кто в ней нуждается — при условии, что мы в первую очередь сможем выполнить наши другие обязательства. После того, как вы обеспечили крышу над головой, заботу и благополучие своих детей и близких, а также установили некоторую степень безопасности в своей жизни, у вас есть моральное обязательство, связанное с социокультурными феноменами, которые сформировали понимание людей о том, что надо помогать нуждающимся. Однако это не является «правом» на медицинскую помощь.
Если медицинская помощь не является правом — это нормально, потому что это не то же самое, что сказать, что медицинская помощь не имеет значения. Правильно понимаемые права объясняют минимальные нормативные обязательства, необходимые для того, чтобы люди жили вместе на основе сотрудничества между собой, а не на основе борьбы. Если ты не ударишь меня, не убьешь или не украдешь у меня, тогда я буду вести себя так же по отношению к тебе, и мы, таким образом, сможем быть членами одного сообщества, основанного на системе доверия и взаимного уважения. Однако права не исчерпывают максимальные нормативные обязательства, которые могут от нас потребоваться. Это не должно нас беспокоить, потому что права не могут сделать больше, чем отрицательно предписать наши основные границы. Сосредоточив внимание на «правах на важные вещи» — например на жилье, здравоохранение или образование — этот термин извращается и используется для того, чтобы претендовать на большее, чем это может быть оправдано.
Вольный перевод этой статьи.