НЕОПУБЛИКОВАННЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
Очень важно, чтобы все проведенные клинические испытания были затем опубликованы, будь то положительные или отрицательные. В противном случае, данные будут необъективными. В качестве простой аналогии представьте себе сценарий, в котором вы бросаете монету 100 раз и ведете запись только тогда, когда монета выходит орлом, отбрасывая каждое событие Решка. Зафиксированные результаты будут полностью односторонними. Это будет выглядеть так, как будто вы достигли 100% вероятности Орел против решки.
Очевидно, на эти результаты нельзя было положиться, и любой, кто хотел бы сделать ставку на следующий бросок монеты, был бы полностью введен в заблуждение. Реальность такова, что нет 100% - ной вероятности того, что монета выйдет орлом. Шансы на то, что он выйдет орлом против решки, составляют 50 на 50.
Так же данные о медицинских вмешательствах имеют ценность только тогда, когда можно увидеть все данные. Если публикуются только положительные результаты, а отрицательные остаются скрытыми, то мы имеем искаженную и ущербную доказательную базу. Неизбежным результатом является то, что клинические рекомендации и основанные на них клинические решения также будут иметь фундаментальные недостатки — с крайне разрушительными последствиями.
К сожалению, во многих случаях именно так и происходит, и это продолжается уже много лет. Тридцать лет назад проблема " недостающих данных” была освещена в статье “Заниженная отчетность исследований - это научный проступок”:
Значительное число клинических исследований никогда не публикуется в печати, и среди них многие не представлены достаточно подробно, чтобы можно было судить о достоверности их результатов. Неспособность опубликовать адекватный отчет о хорошо спланированном клиническом исследовании является одной из форм научного неправомерного поведения, которое может привести тех, кто ухаживает за пациентами, к принятию неадекватных решений о лечении. Исследователи, комитеты по этике исследований, финансирующие органы и научные редакторы-все они несут ответственность за сокращение заниженной отчетности о клинических испытаниях. Расширенное использование проспективной регистрации исследований на начальном этапе, а также использование других преимуществ клинических исследований может помочь людям играть свою соответствующую роль в снижении заниженной отчетности о клинических исследованиях.
Об этом было написано в 1990 году в Журнале Американской Медицинской ассоциации (JAMA). Двадцать четыре года спустя журнал Британской медицинской ассоциации (BMJ) опубликовал статью под названием " Медицинские исследования-все еще скандал”:
Половина исследований вообще никогда не публикуется, и в том, что публикуется, есть уклон, означающий, что лечение может показаться более эффективным и безопасным, чем оно есть на самом деле. Тогда не все итоговые показатели сообщаются, опять же с уклоном в сторону тех, которые являются положительными.
Совсем недавно (7 мая 2019 года) в журнале Annals of Internal Medicine была опубликована статья под названием "Не сообщать о результатах клинического исследования - это академический проступок", в которой еще раз подчеркивается тот факт, что многие клинические испытания до сих пор не сообщаются:
Непредставление отчетов о результатах клинических исследований угрожает доверию общественности к научным исследованиям и целостности медицинской литературы и должно рассматриваться как академический проступок на индивидуальном и институциональном уровнях.
Как видно из документа, недоучет результатов клинических исследований продолжается, несмотря на то, что в 2006 году были введены новые правила для обеспечения регистрации всех клинических исследований. Очевидно, что это нововведение практически не имеет никакого эффекта.
ПРИМЕРЫ СОКРЫТИЯ ДАННЫХ
Возможно, наиболее широко известный пример "скрытых" данных относится к области психиатрии, особенно к новейшим антидепрессантам. Это одни из наиболее широко назначаемых лекарств в западном мире.
Как ни странно, после судебного оспаривания все данные (опубликованные и неопубликованные) были предоставлены для рассмотрения. Проблемы с ранее неопубликованными данными были обсуждены Джоном Иоаннидисом в статье “эффективность антидепрессантов: доказательный миф, построенный на основе тысячи рандомизированных исследований?”:
Я обсуждаю, как использование многих небольших рандомизированных исследований с клинически не релевантными исходами, неправильной интерпретацией статистической значимости, манипулированным дизайном исследования, предвзятым отбором исследуемых популяций, коротким последующим наблюдением и выборочным и искаженным сообщением результатов создало и питало, казалось бы, научно обоснованный миф об эффективности антидепрессантов.
Затем Иоаннидис рассмотрел более крупные испытания, используемые для регистрации FDA. Из 74 исследований, включавших 12 564 пациента, он обнаружил, что:
- 38 из 74 исследований были признаны положительными, с пользой для антидепрессанта
- 37 из этих исследований были опубликованы
- 3 отрицательных исследования были опубликованы как отрицательные
- 11 отрицательных исследований опубликовали, но результаты представили таким образом, что они казались положительными.
- 22 отрицательных испытания были замолчаны и никогда не появлялись в литературе.
"Эти данные свидетельствуют о том, что антидепрессанты могут быть менее эффективными, чем предполагает их широкий маркетинг. Краткосрочные выгоды невелики, а долгосрочный баланс выгод и вреда недостаточно изучен", - заключил Иоаннидис.
Еще одним препаратом, который стал очень широко назначаться, является Габапентин, который имеет много различных показаний и был предметом судебного разбирательства и разоблачительного иска доктора Дэвида Франклина, как указано в статье "Pfizer признает себя виновным, но продажи наркотиков продолжают расти”:
Статья доктора Франклина подробно описывала, как компания подавляла результаты исследований, сажала людей в медицинские аудитории, чтобы задать вопросы, предназначенные для того, чтобы представить Габапентин в хорошем свете, расточала льготы на врачей, использовала призрачных авторов, давала щедрые “консультационные сборы” “лидерам мысли” и использовала психологическое профилирование врачей в своей успешной попытке перевести Габапентин в так называемый статус блокбастера (годовой объем продаж превышает $1 млрд). Доктор Франклин сказал, что в прошлом году на внебиржевое использование пришлось более 90% продаж препарата в мире на сумму $2,7 млрд.
В другой статье, озаглавленной "Отчет о результатах спонсируемых промышленностью испытаний Габапентина для использования не по назначению", анализировались доказательства, используемые для содействия назначению Габапентина вне этикетки.
Авторы обнаружили, что в большинстве исследований были изменены заранее оговоренные результаты, как и протоколы, и, опять же, большинство негативных исследований никогда не публиковались вообще:
Более половины клинических исследований, которые мы включили в наш анализ (11 из 20), не были опубликованы в качестве полноценных научных статей. В 7 из 9 исследований, опубликованных в виде полнометражных исследовательских статей, сообщалось о статистически значимом первичном результате, и более чем в половине этих исследований результат, указанный в опубликованном отчете, отличался от результата, первоначально описанного в протоколе.
Проблема неопубликованных данных является одной из главных нерешенных проблем в области медицинских исследований, которая не была должным образом решена. Рекомендации пишутся и клинические решения принимаются на основе базы данных, в которой отсутствует неизвестное количество неопубликованных исследований и отрицательных данных.
Поэтому можно утверждать, что доказательная медицина, а следовательно, и вся база данных медицинских исследований были повреждены до такой степени, что это не только бесполезно, но и потенциально чрезвычайно вредно для здоровья.