Это вызвано глобальным нарушением кровотока в мозг. Нейрокардиогенный обморок описывает эпизоды церебральной гипоперфузии при отсутствии сердечной причины или вазовагальных осадков или ситуационных триггеров.
Нейрокардиогенный обморок был впервые описан сэром Томасом Льюисом в 1931 году. Это частая причина необъяснимого обморока, является результатом неправильной и зачастую чрезмерной вегетативной рефлекторной активности и проявляется в нарушениях в контроле сосудистого тонуса и частоты сердечных сокращений. Он также известен как нейроопосредованная гипотония (синкоп), вазодпрессорный обморок и вазовагальный обморок.
Все эти термины описывают нарушение регуляции артериального давления, характеризующееся внезапным возникновением гипотензии с брадикардией или без нее. Это распространенное расстройство, от которого страдают по крайней мере 20 процентов людей в определенный период их жизни.
Примерно у половины этих пациентов симптомы повторяются, вызывая физическую травму, существенное снижение качества жизни и трудности в управлении транспортным средством. У пожилых пациентов это может привести к переломам и серьезным повреждениям мягких тканей, таким как субдуральные гематомы.
Эпидемиология.
Точная частота этого заболевания неизвестна, однако оно может составлять около 25 процентов среди пациентов, проходивших лечение после несчастного случая или неотложной помощи с обмороком, и 11 процентов среди пациентов, проходивших лечение в третичном центре.
Данные свидетельствуют о том, что пол и возраст не влияют на вероятность диагностирования этого состояния при опрокидывании головой. Однако, несмотря на отсутствие возрастного преобладания, злокачественная форма (повторяющийся обморок с длительной асистолевой наклонной диагностикой головой) чаще встречается у пациентов старше 65 лет.
Исследование Вестминстерской группы показало, что 67 процентов пациентов с необъяснимым обмороком продемонстрировали вазовагальную реакцию во время наклона головы вверх, по сравнению с 10 процентами здоровых пациентов.
Патофизиология.
При вертикальной осанке образуется скопление от 300 до 800 мл крови от грудной клетки до живота и нижних конечностей. Это приводит к 25-процентному снижению оборотного объема, что, в свою очередь, приводит к снижению венозного возврата.
Попытка желудочков увеличить инсультный объем за счет интенсивного сжатия приводит к активации С-волокон (механоцепторов в стенках желудочков, посылающих афферентные сигналы), что приводит к неправильному или парадоксальному увеличению тонуса блуждающего нерва (рефлекс Безольда-Яриша) с гипотонией или брадикардией.
Кроме того, центральные механизмы могут играть определенную роль, поскольку было показано, что внезапная гиповолемия вызывает заполнение центра серотонином, которое, как считается, вызывает внезапную симпатическую абстиненцию, ведущую к гипотензии или брадикардии.
Клинические особенности.
Пациенты часто, но не всегда, испытывают продромальную фазу, которая может включать:
- головокружение,
- нарушения зрения,
- шум в ушах,
- зевоту,
- диафорез,
- дискомфорт в животе и рвоту.
Это может длиться от нескольких секунд до нескольких минут и предупреждает пациентов, чтобы они могли прервать приступ (например, приняв лежачую позу). Однако обморок может произойти более внезапно, без типичных продромальных симптомов, имитирующих обморок Стоукса-Адамса.
Когда происходит обморок, у пациента может возникнуть амнезия. Посторонние могут наблюдать бледность и земляной цвет лица. Также могут возникнуть недержание мочи и тонико-клонические мышечные сокращения. Эти эпизоды могут быть ошибочно диагностированы как истинные припадки и помечены как эпилепсия.
Тем не менее, пациенты часто приходят в себя быстро и без продолжительной пост-иктальной фазы. Пациенты могут жаловаться на усталость после процедуры, которая может длиться до одного дня.
Диагноз.
Дифференциальная диагностика обморока обширна и разнообразна. Подробная история того, что происходило до, во время и после эпизода, имеет важное значение для разъяснения этиологии обморок. К сожалению, это не всегда возможно из-за частого отсутствия очевидцев события.
Обследование может добавить дополнительные факты к диагнозу, и такие исследования, как 24-часовой мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиография, должны быть адаптированы к клинической ситуации. Основой диагностики обморока нервно-кардиогенной системы является сочетание типичных клинических особенностей и положительного гемодинамического ответа на наклонное движение головой вверх.
Наклонное движение головой вверх.
Предварительное тестирование на наклон является полезным инструментом в исследовании всех пациентов с подозрением на нейрокардиогенный обморок и является «золотым стандартом» для диагностики этого заболевания.
Тестирование на наклон головой вверх следует рассматривать у пациентов с повторяющимся обмороком или пресинкопом, пациентов с высоким риском с одним обморочным эпизодом и пожилых пациентов с необъяснимыми повторяющимися падениями. Пациенты не принимают пищу не менее двух часов и проводят базовую запись частоты сердечных сокращений и артериального давления в положении лежа.
Пациенты впоследствии наклоняются головой вверх с помощью моторизованного наклонного стола под углом от 60 до 80 градусов к горизонтали в зависимости от используемого протокола. Пульс и ритм постоянно регистрируются кардиомонитором и электрокардиографией.
Продолжительность наклона зависит от принятого протокола. Испытание может быть прервано досрочно с быстрым возвратом в наклонное положение, если оно положительное. Об этом свидетельствует обморок или пресинкоп (вместе с ограничивающими симптомами), возникающий в связи с гипотензией или брадикардией.
В настоящее время используются два основных подхода:
- Пассивное испытание на наклон и испытание на наклон лекарственного средства, которое в большинстве случаев включает более короткий период наклона, за которым следует внутривенное введение изопротеренола, нитроглицерина или сублингвального нитроглицерина. Проблема наркотиков повышает чувствительность теста, но она компенсируется снижением его специфичности.
- Модифицированная версия этого протокола включает массаж сонной пазухи в конце теста при условии отсутствия противопоказаний и отрицательного результата теста. Здесь проводится массаж сонной пазухи продолжительностью от пяти до десяти секунд, сначала справа, а если по истечении 30 секунд не происходит реакции, то слева.
Обычно требуется медицинский надзор за проведением теста, а также наличие полного реанимационного оборудования.
Общие меры.
Они включают в себя предотвращение таких триггеров, как длительное стояние, сжатие рук или ног, а также приседание или лежание при появлении продромальных симптомов.
Другие меры включают, по возможности, остановку или снижение уровня гипотензивных веществ, меры противодавления, например, компрессионные чулки длиной не менее уровня бедра, увеличение потребления соли у молодых пациентов и, как было показано, в некоторых случаях обучение наклону снижает количество случаев обморока.
Прогноз.
Обморок предсказывает риск их повторений. У пациентов с сердечными заболеваниями смертность выше, чем у пациентов с не сердечными заболеваниями. Обморок, вызванный сердечной недостаточностью, приводит к 30-процентной смертности в течение одного года.
Кроме того, обморок приводит к повторным падениям, особенно у пожилых пациентов и потенциально серьезным травмам и переломам.
Важно поставить диагноз и управлять им соответствующим образом, так как он потенциально лечим.