Вакцинация людей живущих с ВИЧ

Выраженная иммуносупрессия может стать противопоказанием для вакцинации, ведь в таком состоянии неживые вакцины могут быть менее эффективны, а живые вакцины — потенциально опасны для пациента.

Нельзя ставить знак равенства между ВИЧ и иммунодефицитом

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека — инфекция, которая может вызывать сильное подавление иммунной системы. Это может влиять на план вакцинации, если ВИЧ-инфекция активна. Но если держать вирус под контролем, а современная антиретровирусная терапия (АРВТ) позволяет это делать, то человек с ВИЧ может быть поздоровее людей без ВИЧ.

Временным противопоказанием для вакцинации при ВИЧ-инфекции является выраженная иммуносупрессия, которую может вызывает этот вирус. Но если нет иммунодефицита, то нет и противопоказания.

К тому же, ВИЧ-инфекция — это показание для вакцинации, так как данный вирус может открывать ворота для других инфекций, снижая иммунную защиту организма. Поэтому, дети и взрослые живущие с ВИЧ могут и должны быть привиты! Просто нужно правильно выбрать время, чтобы вакцинация была эффективна и безопасна, оценивая иммунный статус вакцинируемого.

Иммунный статус

Для людей живущих с ВИЧ имеет значение количество одного из видов лимфоцитов с рецептором CD4+ (Т-хэлперов), важных участников адаптивного иммунного ответа.

Иммунный статус ребенка или взрослого, живущего с ВИЧ, можно оценить путем измерения числа этих клеток (в штуках) на 1 мл крови. Это считается стандартным способом оценки и характеристики тяжести иммунодефицита, связанного с ВИЧ.

Количество CD4-клеток у ВИЧ(-) взрослого человека обычно колеблется в пределах между 500 и 1200 клеток/мл.

ВИЧ поражает CD4-клетки, в результате чего, особенно без надлежащего лечения, они погибают и их количество снижается, вызывая иммунодефицит, что в свою очередь приводит к значительному повышению риска других инфекционных заболеваний (туберкулез, пневмококковая инфекция, гепатит В и любые другие), прогноз которых за счет истощения возможностей иммунной системы будет хуже, чем у здоровых [1].

ИММУННЫЙ СТАТУС И ВАКЦИНАЦИЯ

В связи с перечисленными выше фактами людям живущим с ВИЧ вакцинация нужна еще больше, чем всем остальным. Болезни для них потенциально гораздо опаснее! Но, так как Т-хэлперы играют весомую роль в иммунном ответе на вакцинацию, чтобы решить, делать сейчас прививки или не делать, нам важно оценить количество этих клеток.

ВЗРОСЛЫЕ:

• Значение в 200 кл/мл является пороговым для обеспечения эффективной и безопасной вакцинации любыми вакцинами.
• При значении ниже 200 кл/мл введение живых вакцин противопоказано, так как связанные с этим риски для пациента не оправданы. Вакцинация неживыми вакцинами может быть целесообразна, но гораздо менее эффективна. Поэтому, если она проводится, то лучше дополнительно проводить оценку ее эффективности [1, 2].

ДЕТИ:

• Иммунизация живыми вакцинами детям живущим с ВИЧ проводится при 1-й и 2-й иммунных категориях (см таблицу [3]).
• Инактивированные вакцины вводятся по графику без особенностей вне зависимости от иммунной категории.

* Рекомендуется использовать у детей 5 лет и младше относительные показатели уровня CD4 у детей старше 6 лет – абсолютные показатели, соответствующие нормам взрослого человека**, учитывая физиологический лимфоцитоз у детей младше 5 лет, в этом возрасте нельзя ориентироваться на абсолютные показатели CD4, как это делается у взрослых [1, 3].

Общие принципы вакцинации при ВИЧ+ следующие:

✅ Инактивированные вакцины —любые!

• При выраженной иммуносупрессии вакцинация безопасна, но иммунный ответ на вакцинацию может быть снижен (=меньшая эффективность). При отсутствии острой необходимости вакцинацию проводят после нормализации иммунного статуса.
• При нормальном иммунном статусе вакцинация эффективна и безопасна.

✴️ Живые ослабленные вакцины

Противопоказаны: БЦЖ/БЦЖ-М (вакцины против туберкулеза), ОПВ (живая оральная вакцина против полиомиелита) и LAIV (живая назальная вакцина против гриппа).

Остальные живые ослабленные вакцины могут вводиться при отсутствии выраженной иммуносупрессии.

Если у человека имеется выраженное подавление иммунной системы, то живые ослабленные вакцины могут вызывать полноценное заболевание. Тактика состоит в том, чтобы добиться стабилизации состояния и провести вакцинацию тогда, когда это будет безопасно.

Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ:

• Вакцинация от туберкулеза в роддоме проводится вакциной БЦЖ-М если была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности).
• Если в роддоме вакцинация от туберкулеза не была проведена, то она проводится в более поздний срок, но предварительно нужно двукратно сделать ПЦР-тест на ВИЧ, один из которых должен быть выполнен в возрасте более 4-х месяцев. Оба должны быть отрицательными.
• Другими живыми вакцинами при подтверждении отсутствия ВИЧ — по календарю, при подтверждении ВИЧ — см далее.
• Неживыми вакцинами — по календарю.

Вакцинация ближайшего окружения ВИЧ+

Все члены семьи в окружении людей живущих с ВИЧ

• должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) в соответствии с возрастом и состоянием здоровья.
• Не должны получать ОПВ и живую гриппозную вакцину, если их ВИЧ+ родственник находится в состоянии выраженной иммуносупрессии!

ВАКЦИНАЦИЯ ПРИ ПОДТВЕРЖДЕННОМ ВИЧ+

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

ВООБЩЕ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ живые вакцины против:

• туберкулеза (БЦЖ/БЦЖ-М)
• полиомиелитная (ОПВ)
• гриппа (назальная вакцина, LAIV)

ВРЕМЕННО ПРОТИВОПОКАЗАНЫ с иммунным статусом CD4 <200 кл/мл живые вакцины против:

• Ротавирусной инфекции
• Ветряной оспы
• Кори-Краснухи-Паротита
• Опоясывающего герпеса (Zostavax)
• Желтой лихорадки

При показателе CD4 >200 кл/мл эти прививки могут применяться у ВИЧ+ согласно возрасту.

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ ВИЧ+

в рамках национального календаря

Неживые вакцины - по стандартному графику!

ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от иммунного статуса!

• ГЕПАТИТ В (0, 1, 6 мес)
• ПНЕВМОКОКК (2 , 4.5, 15 мес)
• КОКЛЮШ-ДИФТЕРИЯ-СТОЛБНЯК (3, 4.5, 6, 18 мес и далее в 6 и 14 лет)
• ПОЛИОМИЕЛИТ (3, 4.5, 6, 18, 20 мес, 6 лет), применяется только ИПВ*.
• ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ТИП b (3, 4.5, 6 и 18 мес)
• ГРИПП (ежегодно согласно инструкции)

* для детей ВИЧ+ и/или рожденных от ВИЧ+ матерей - по ОМС

Живые вакцины — при отсутствии иммунодефицита (1 и 2 категория)

• КОРЬ-КРАСНУХА-ПАРОТИТ

Вторая доза КПК может быть введена через 3-6 мес после первой дозы, не дожидаясь 6 лет, так как ответ на первую дозу хуже, чем у ВИЧ (-). Но в поликлинике сделать это будет проблематично.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВИЧ:

за счет средств родителей и региональных календарей

✅ РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (Рота-V-Эйд)

При отсутствии иммуносупрессии по стандартной схеме:

• 3 дозы с интервалом не менее 4 недель (1-я доза — начиная с 6 недель и не позже конца 14-й недели жизни, 3-я доза — не позже конца 32-й недели жизни).

✅ ПНЕВМОКОКК

• В возрасте до 12 мес — дополнительная (третья) доза ПКВ13 (Превенар 13, Пнемотекс)
• Для детей старше 2 лет, для ранее привитых ПКВ13, — 1 доза ППВ23 (пПневмовакс 23), но не ранее, чем через 8 недель после последней ПКВ-13. Некоторые источники рекомендуют ревакцинацию каждые 5 лет.

✅ МЕНИНГОКОКК (МЕНАКТРА)

• Первичная вакцинация

- для детей 9-23 мес — 2 дозы с интервалом 3 мес

- для детей > 2 лет — 1 доза

• Ревакцинация — через 4-5 лет, далее — каждые 5 лет

✅ ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВАРИЛРИКС) — при отсутствии иммунодефицита (1 и 2 категория)

Детям с 12 мес — 2 дозы с интервалом 1,5-3 мес

✅ ГЕПАТИТ А (ХАВРИКС, АЛЬГАВАК)

Для детей старше 12 мес: 2 дозы с интервалом от 6 мес

✅ ВПЧ (ЦЕРВАРИКС, ГАРДАСИЛ, ГАРДАСИЛ 9)

Подросткам (М и Ж), с 9 лет, желательно, но не обязательно, до начала половой жизни 3 дозы по схеме 0 - 2 - 6 мес

ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ВИЧ+

по национальному календарю (доступна по ОМС)

✅ ГРИПП — ежегодно (1 доза)

✅ ДИФТЕРИЯ+СТОЛБНЯК

- должны быть привиты и ревакцинироваться каждые 10 лет

✅ КОРЬ-КРАСНУХА-ПАРОТИТ

- должны быть привиты при отсутствии иммунодефицита

1 или 2 дозы в зависимости от предшествовашей вакцинации (всего да жизнь нужно получить 2 дозы вакцины)

✅ ГЕПАТИТ В (must have!)

- по стандартной схеме (0 - 1 - 6 мес или 0 - 7 - 21 день, если иммунитет нужен срочно, например, перед операцией) + контроль титра через 6-8 недель

• при показателе менее 10 мМе/мл — еще 3 дозы с интервалом в 1 мес двойными дозами (прим. 2024: не помню источник!)
• при уровне 10-100 мМе/мл — дополнительная доза

Оптимальный титр — выше 100 ме/мл

ТАК ЖЕ ПОКАЗАН ЕЖЕГОДНЫЙ КОНТРОЛЬ ТИТРА.

При снижении ниже 10 мМе/мл — ревакцинация

✅ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (в эндемичных регионах)

Вакцинация

• При статусе >400 кл/мл — 2 дозы с интервалом не менее 1 мес
• При статусе <400 кл/мл — 2 дозы, затем через 1 мес контроль титра, при неадекватном ответе — дополнительная доза

Ревакцинация

В обоих случаях проводится через 9-12 мес, далее — раз в 3 года.

При показателе <200 кл/мл -— через 2 года.

При отсутствии возможности серологического контроля вакцинация проводится по схеме: 0 - 1 - 2 - 9 (12) мес (прим.2024: не помню источник)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ВИЧ+

(за счет собственных средств) [2, 4].

✅ КОКЛЮШ (АДАСЕЛЬ)

Всем (привитым в детстве и нет) — плановая ревакцинация раз в 10 лет, дополнительная доза в каждую беременность вне зависимости от давности введения предыдущей дозы вакцины.

✅ ГЕПАТИТ А

Жжелательно, особенно при наличии гепатита С, жировой болезни печени, других заболеваний печени, потреблении инъекционных наркотиков, для мужчин, практикующих секс с мужчинами.

Вакцинация

• При статусе >300 кл/мл — 2 дозы
• При статусе <300 кл/мл — 3 дозы

Интервал между дозами - 6 - 12 мес

Ревакцинация каждые 5 лет (прим.2024: уточнить рекомендацию и источник)

✅ МЕНИНГОКОКК ACYW (Менактра)

Рекомендуется

- 2 дозы с интервалом 8 недель

- ревакцинация каждые 5 лет!

✅ ПНЕВМОКОКК

Рекомендуется

- ПКВ-13 (Превенар 13, 1 доза)

+ ППВ-23 (Пневмовакс 23, 1 доза) через 8 недель

Желательна ревакцинация каждые 5-10 лет

✅ ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВАРИЛРИКС) при отсутствии иммунодефицита неболевшим и непривитым ранее

2 дозы с интервалом 6 недель

✅ ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА*

- 3 дозы по схеме 0 - 2 - 6 мес

Источники:

1. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. World Health Organization, 2007.
2. European Guidelines for the treatment of HIV-positive adults in Europe (стр 66)
3. ВИЧ-инфекция у детей, Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции
4. Аssociation guidelines for immunisation of hiv infected adults, 2008

• Национальный календарь профилактических прививок
• Руководства по профилактике заболеваний Вакцинопрофилактика детей с ВИЧ-инфекцией
• CDC - recommendation for adults
• Справочник Иммунопрофилактика 2018 Таточенко
• Вакцинация при ВИЧ инфекции, рекомендации IAC