Микроальбуминурия находится на вершине айсберга диабетических осложнений. Это маркер как для диабетической нефропатии, так и для сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя врачи общей практики осознают необходимость профилактики микроальбуминурии, есть ли еще что-то, что они могут или должны сделать для ее профилактики?
Миллионам жителей России поставлен диагноз диабет, есть также большое количество неустановленных случаев, ввиду игнорирования жителей страны и нежелания проходить обследования при соответствующих симптомах. Практически девяносто процентов всех этих случаев страдают диабетом второго типа, который, по прогнозам, удвоится к 2021 году.
Микроальбуминурия определяется как наличие в моче 20-200 мг/мин уровня альбумина (30-300 мг/24 часа). Это состояние, которое является первым признаком диабетической нефропатии и важным показателем повышенного риска сердечно-сосудистой болезни.
Примерно у 50 процентов больных диабетом развивается микроальбуминурия (или зарождающаяся нефропатия), и примерно у трети из них развивается протеинурия или макроальбуминурия (выведение альбумина из мочи >200 мг/мин).
Почти у всех пациентов с протеинурическим диабетом развивается почечная недостаточность или болезни венозного ряда.
Особому риску нефропатии подвержены больные сахарным диабетом 2-го типа с гипертонической болезнью. Диабетическая нефропатия несет в себе тревожный профиль риска сердечно-сосудистой болезни, который постепенно увеличивается по мере развития болезни. За последние пять лет у 32 процентов пациентов с диабетом и микроальбуминурией второго типа был летальный исход. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы риск возникновения микробной альбуминурии был снижен.
Текущие рекомендации.
В настоящее время общая практика уже хорошо известна в лечении больных сахарным диабетом, страдающих микробной альбуминурией и открытой протеинурией.
Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (ИАФ) следует использовать в качестве терапии второго ряда после мочегонных средств у всех пациентов с повышенным давлением, подверженных риску возникновения диабета нового периода.
Более уместно, если у пациентов с гипертонической болезнью диабета 2-го типа, лечение должно осуществляться в соответствии с рекомендациями по лечению диабета 2-го типа (лечение артериального давления и липидов крови). Это означает, что, если у пациента с гипертонической болезнью уже имеется диабет 2-го типа с существующей мишенью 135/75 мм рт.ст., ингибиторы ИАФ являются вариантом первой линии при артериальном давлении (АД).
Если ингибиторы ИАФ непригодны или противопоказаны людям с микроальбуминурией или протеинурией, то в качестве альтернативы терапии первой линии могут рассматриваться блокираторы рецепторов ангиотензина (БРА).
Исследования в этой области показывают, что если пациент с гипертонической болезнью страдает диабетом 2-го типа без микробной альбуминурии или протеинурии, то первой линией лечения являются ингибиторы ИАФ, БРА, бета-блокаторы или диуретики тиазида – при нормальном давлении 140/80 мм рт.ст.
Последние исследования.
Ряд исследований показал, что прогресс существующих микроальбуминурия и протеинурия могут быть замедлены за счет использования ингибиторов и ИАФ БРА.
В недавнем исследовании сравнивались действия ингибитора ИАФ и блокатора кальциевых каналов в предотвращении развития микроальбуминурии. Исследование было многоцентровым, рандомизированным, параллельным групповым исследованием, в котором приняли участие 1209 пациентов в возрасте ≥40 лет с диабетом 2 типа и гипертензией, нормальной ОАЭ <20 мкг/мин и нормальной функцией почек (креатинин сыворотки ≤1,5 мг/дл) на одном из четырех каналов лечения (только ACE ингибирующий трандолаприл, блокатор и кальций), а также на трандолаприле, или на трандоловом участке
Основной конечной точкой было развитие стойкой микробной альбуминурии (выделенной как ОАЭ 20-200 мкг/мин при двух последовательных посещениях клиники), оцениваемой в среднем за 3,6 года.
Трандолаприл замедлил прогрессирование до микроальбуминурии на 53% по сравнению с плацебо (р=0,01), и это превысило ожидания, основанные только на изменениях артериального давления. Добавление верапамила не увеличивало ренопротекцию, в то время как сам верапамил оказывал аналогичное действие, как плацебо при прогрессии до микроальбуминурии.
Другие рекомендации.
Структура качества и результатов 2004 года также признает важность микроальбуминурии у больных диабетом, предоставляя особое вознаграждение за регистрацию и лечение состояния у больных диабетом. Данные по микроальбуминурии за последние 15 месяцев (за исключением белкурии) могут дать максимум три балла по сравнению с 90-процентной учетной мишенью. А лечение пациентов с протеинурией или микроальбуминурией ингибитором ИАФ или БРА может дать еще три балла по сравнению с 70-процентной учетной мишенью.
Согласно исследованиям, также рекомендуется осуществлять осмотр, включая тестирование функции почек, у пациентов с гипертонией и диабетом (хотя в ней прямо не указано, желательно ли проводить тестирование на микроальбуминурию).
Существуют различные методы тестирования на микроальбуминурию. Самым простым и удобным методом скрининга мочи является анализ мочи на содержание креатинина альбумина (ACR). Нормальный показатель ACR составляет <2,5 мг/ммол у мужчин и <3,5 мг/ммол у женщин, но микроальбуминурия имеет любое значение выше этого значения до 30 мг/ммол.
При концентрации выше 30 мг/ммол образуется явная протеинурия, которая легко распознается с помощью стандартного теста мочи с помощью измерительного щупа.
Рекомендуется отбирать ранние утренние образцы для исследования на микроальбуминурию, чтобы уменьшить влияние суточных изменений в выделении альбумина.
С ростом распространенности ожирения и диабета среди населения проблема диабетической нефропатии со временем будет только усугубляться. Микроальбуминурия, оставленная без контроля, представляет собой верхушку айсберга диабетической нефропатии с огромной коннотацией сердечно-сосудистых заболеваний, а также заболеваний почек.