По мере того, как численность населения, пережившего рак, увеличивалась до миллионов человек (ожидается, что к 2026 году она достигнет 20 миллионов человек в Соединенных Штатах), растущее внимание к пониманию того, как поздние последствия лечения влияют на способность пострадавших вернуться на работу/школу, их способность функционировать и жить независимо, а также на общее качество жизни. Когнитивные изменения являются одной из наиболее страшных проблем среди лиц, переживших рак. Исследования когнитивного воздействия опухолей головного мозга и методов лечения, которые оказывают непосредственное воздействие на мозг (хирургия черепа и лучевая терапия), имеют долгую историю. Кроме того, имеется значительная литература по изучению когнитивных нарушений у детей, получающих лечение от рака и растущая литература по когнитивному функционированию у взрослых, пострадавших от рака в детстве. Тем не менее, данные о когнитивном снижении, связанном с раком (CACD), для общей нервной системы (не-ЦНС) рака у взрослых (молочная железа, толстая кишка, лимфома и простата) значительно расширили масштабы этой проблемы.
Клиническая картина
Когнитивные эффекты, обнаруживаемые при CACD, обычно едва заметны по сравнению с дегенеративными состояниями и другими нарушениями ЦНС, но они могут существенно повлиять на качество жизни пострадавших. Хотя рак чаще всего является заболеванием пожилых людей, многие люди диагностируются раком в более раннем возрасте, и с учетом меняющейся демографической ситуации на рынке труда многие люди старше 65 лет продолжают работать и вести активную жизнь. Поэтому большинство пострадавших от рака ожидают выздоровления и возвращения к прежним обязанностям. Тем не менее, подгруппа пострадавших постоянно сообщает о трудностях, связанных с возвращением к повседневной деятельности как в домашней жизни, так и на работе, возросшем стрессе, необходимости уделять больше времени и усилий в работе, растущем разочаровании, трудовых конфликтах, финансовых последствиях и снижении качества жизни.
По словам пострадавших
Наиболее часто сообщаемые нарушения функций у лиц, перенесших рак, включают в себя отвлечение внимания, забывчивость и трудности с многозадачностью и общением (подбор слов). В первых отчетах половина больных раком сообщали о снижении когнитивных способностей на определенном этапе лечения. Через шесть месяцев после лечения 30% больных лимфомой сообщили о проблемах с концентрацией и 52% - о забывчивости. Через 10 лет после лечения больных грудью и лимфомой, ученые обнаружили сообщения о трудностях с концентрацией и комплексным вниманием у пострадавших, которые прошли курс химиотерапии. Другие исследования выявили схожие уровни трудностей, о которых сообщили сами. Более поздняя работа с более крупными выборками подтверждает ранее сделанные выводы, при этом показатели когнитивной дисфункции, о которых сообщалось, варьируются от 37% до 58% через шесть месяцев после лечения.
Основанные на результатах
Исследования, в которых используются объективные нейропсихологические показатели, основанные на результатах, также показывают значительные последствия лечения рака, хотя большинство из них предполагают более тонкую дисфункцию. Перекрестные исследования пациентов с раком молочной железы и лимфомой выявили существенные различия между пациентами, проходящими химиотерапию, пациентами, не подвергающимися воздействию химиотерапии (рак груди), и здоровыми контрольными группами. Подмножество исследований выявило зависимость между дозой и реакцией химиотерапии, а также когнитивные дисфункции с более длительными интервалами (среднее значение = 20 лет) после лечения. Продольные исследования, которые контролируют базовые различия в познании, показывают значительные эффекты. Что касается конкретных затронутых областей, то исследования показали изменения во внимании, рабочей памяти, скорости обработки, обучение и память. В самом последнем продольном исследовании, которое включало 580 больных раком молочной железы и 363 контрольной группы, результаты пациентов по компьютеризированным показателям скорости обработки, рабочей памяти и памяти распознавания, а также по сравнению с результатами контроля, снизились, если сравнивать их с традиционными показателями свободного владения языком.
Дополнительные факторы рика
Возраст
Установлено, что преклонный возраст связан с изменениями в когнитивной деятельности, с относительным снижением жидкостных способностей, в то время как кристаллизованные способности улучшаются или остаются более стабильными в среднем и старшем возрасте. Снижение резерва мозга, т.е. накопленные структурные и функциональные изменения в мозге, уменьшающие избыточность и снижающие пластичность, могут быть одним из потенциальных механизмов, через который возраст связан со снижением когнитивных способностей. Установлено, что возраст смягчает влияние лечения рака на познание. Ученые обнаружили, что пожилой возраст взаимодействует с эндокринным лечением у лиц, перенесших рак молочной железы, что приводит к тому, что лечение в большей степени затрагивает когнитивные области, чем у более молодых пострадавших. Так же было обнаружено, что у пожилых людей, подвергшихся химиотерапии, скорость психомоторного воздействия снижалась больше, чем у пациентов, не проходивших курс химиотерапии и контроля здоровья.
Когнитивный резерв
Когнитивный резерв представляет собой врожденный и развитый когнитивный потенциал, на который влияют генетика, образование, профессия, образ жизни, когнитивно стимулирующая деятельность. Низкий когнитивный резерв связан со старением, риском и тяжестью нейрокогнитивных расстройств (например, болезнь Альцгеймера), а также с когнитивным упадком после инсульта мозга. Исследователи обнаружили, что снижение когнитивного резерва, преклонный возраст и лечение химиотерапией связаны с более значительным снижением когнитивных способностей после лечения. Так же обнаружили, что старший возраст, более низкий уровень образования (косвенный показатель когнитивного резерва) и более высокая степень коморбидности были связаны с более серьезными когнитивными нарушениями до начала адъювантного лечения.
Когнитивная реабилитация
Когнитивная реабилитация включает в себя либо специальную подготовку, либо обучение лиц, переживших когнитивные нарушения, управлению ими или их компенсации. Когнитивное обучение включает регулярную практику приобретения навыков, направленных на восстановление внимания, психомоторной скорости, памяти и исполнительских функций (все чаще осуществляется с помощью компьютерного программного обеспечения). Управление когнитивными недостатками включает в себя:
- обучение лиц, переживших когнитивную усталость, тому, как быстро они могут справиться с ней;
- предотвращение или уменьшение отвлекающих факторов;
- планирование и организация времени;
- использование таких стратегий, как календари, ежедневное планирование и мнемоника.
Важнейшей частью когнитивной реабилитации является также просвещение по вопросам функционирования мозга, когнитивных нарушений и их последствий для инструментальной деятельности в повседневной жизни. Мануализированные индивидуальные и групповые вмешательства показали многообещающие результаты в улучшении результатов нейропсихологических тестов памяти и исполнительных функций и самоотчетов о когнитивных проблемах и вмешательстве в повседневную деятельность.