Печаль, страх и тревога - это всеобщие эмоции, которые, как считается, выполняют важные функции для отдельных людей и для всего нашего вида. В то же время, эти эмоции лежат в основе депрессивных и тревожных расстройств, которые относятся к наиболее распространенным, выводящим из строя и дорогостоящим заболеваниям во всем мире. Где провести грань между нормальным и аномальным эмоциональным опытом - и действительно ли она вообще существует - является предметом серьезной дискуссии. Это решение с высокой долей участия, которое влияет на то, у кого выявлено расстройство, какое поведение считается требующим лечения, как измеряются и изучаются расстройства.
Какова граница между нормальным и патологическим настроением?
В типичном исследовании в этой области используются экстремальные группы, в которых клиническая группа депрессивных (или тревожных) людей сравнивается с контрольной группой, в которой уровень депрессии (или тревоги) является низким или отсутствует. В исследованиях, опубликованных в ведущих психопатологических журналах, обычно используются критерии диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) для формирования групп с клинической группой, удовлетворяющей критериям диагностики большого депрессивного расстройства (MDD) или конкретного тревожного расстройства, а контрольная группа состоит из здоровых людей, тщательно отобранных для психопатологии. Другие исследования создают группы, выставляя более низкие оценки по непрерывному распределению баллов по шкале самоотчета, часто отбирая участников из верхней и нижней крайностей распределения. Исследования с использованием этих конструкций выявили многочисленные различия между патологическими и нормальными группами, не только на связанные с настроением меры, но и на меры познания, поведения, психофизиологии, нейробиологии и функционирования. Это, неудивительно, так как сравнение экстремальных значений дает достаточно либеральный тест на различия.
Исследования очевидной (наблюдаемой) структуры обеспечивают убедительные доказательства непрерывности процесса
Исследования неизменно выявляют взаимосвязь между увеличением тяжести депрессивных симптомов и все более неблагоприятными исходами в зависимости от дозы реакции. Например, в двух исследованиях изучались взаимоисключающие группы, характеризующиеся все большим числом симптомов большой депрессии: мелкая депрессия (2-4 симптома), MDD с 5-6 симптомами и MDD с 7-9 симптомами. В разных группах наблюдался монотонный рост показателей функционирования (безработица, качество жизни, ролевые нарушения), клинических признаков (дисфункциональное мышление, течение болезни, сопутствующие расстройства), факторов риска (психопатология родителей) и обращения за лечением. Для большинства из этих показателей различия между двумя нижними группами не превышали различий между двумя верхними группами, без каких-либо признаков прерывистости при пороге диагностики MDD в пять симптомов. Исследования, включающие более широкий спектр проявлений депрессии, показали, что вероятность негативных последствий (например, функциональная инвалидность, использование услуг, государственная помощь, суицидальное поведение) возрастает параллельно с тяжестью депрессии. Исследователи сообщили о соотношении шансов для этих исходов в диапазоне 1-2 для группы с одним симптомом депрессии, 2-3 для группы с двумя или более симптомами, но без депрессии, 3-4 для небольшой депрессии, 5-8 для дистимии и 9-15 для MDD или двойной депрессии (MDD, наложенной на дифимию) по сравнению с бессимптомной группой.
Доказательства для объединения синдромальных и субсиндромных случаев в семьях.
Некоторые из рассмотренных выше исследований выявили повышенный уровень родительской психопатологии в целом и родительской депрессии в частности, у участников с субсиндромной депрессией по сравнению со здоровым контролем. Однако в некоторых исследованиях изучалось семейное скопление с использованием более непосредственной оценки или проверки психиатрической истории родственников и делались очень схожие выводы. Например, семейные исследования показывают, что:
- у родственников лиц, страдающих MDD, развивается незначительная депрессия
- MDD у родственников лиц, страдающих незначительной или повторяющейся депрессией, повышается.
Эти результаты распространяются на профессиональные группы с подпороговыми симптомами депрессии, чьи родственники страдают от MDD, которая является средней и значительно отличается от таковой в профессиональных группах с MDD и профессиональных группах без нарушения настроения в течение жизни. Когда депрессия измеряется размерно, возникает зависимость "доза-реакция": в выборке однополых близнецов риск развития MDD в течение всей жизни у однополых близнецов монотонно увеличился в зависимости от количества симптомов MDD, зарегистрированных близнецом. Исследование проверило прерывистость связи, но не смогло найти доказательств. Единственная линейная функция лучше всего подходит для данных. Примечательно, что семейные исследования обычно дают более убедительные доказательства наследственности депрессии, когда депрессия у родственников определяется широко, включая субсиндромные и синдроматические случаи, а не когда она ограничивается MDD.
Преобладание исследований латентной структуры поддерживает преемственность
Исследования, описывают явную структуру депрессии и тревоги - структуру поверхности, наблюдаемую в рамках мер, предназначенных для оценки этих конструкций. Напротив, скрытая структура отражает основную организацию конструкции - структуру, которая существует в мире, независимо от того, как исследователи решают ее концептуализировать или измерять. Важно отметить, что явная структура не обязательно должна соответствовать скрытой структуре. Например, баллы по шкале депрессий могут обычно распределяться в пределах выборки, проявляясь непрерывно на уровне манифестации, однако такое распределение может происходить из смеси двух скрытых групп, чьи баллы пересекаются из-за ошибки измерения. По этой причине исследователи предостерегают от вывода латентной структуры из манифестированной структуры. Пожалуй, именно латентная структура наиболее важна для понимания природы психопатологической конструкции и, в свою очередь, для повышения достоверности ее классификации и диагностики.
Веские доказательства подтверждают непрерывность патологической депрессии и тревоги с более легкими эмоциональными переживаниями не только на очевидном уровне, но и на скрытом уровне анализа. Эти результаты показывают, что не существует базового разрыва, разделяющего случаи и не случаи на отдельные группы. Напротив, любые категории, которые формируются по этим измерениям, следует понимать как представляющие собой практические, а не теоретически или научно значимые типы. Как таковые, эти категории следует рассматривать как предварительные, спорные и поддающиеся изменению, имеющие ценность только в той мере, в какой они оказываются более полезными, чем лежащие в их основе измерения или альтернативные категориальные различия.
Пострадавшие лица обращаются за лечением этих симптомов, испытывают реальные нарушения и рискуют получить плохие клинические результаты и попасть в более тяжелые условия. Как минимум, они требуют признания и тщательного мониторинга. Факты, свидетельствующие о том, что минимально интенсивное и относительно недорогостоящее лечение может успешно решить эти проблемы, еще больше подчеркивают ценность выявления пострадавших и принятия надлежащих мер. К сожалению, слишком часто клиницисты, исследователи и политики игнорируют подпороговые симптомы. Вклад в этот надзор вносит система классификации, в которой симптомы не распознаются ниже традиционных диагностических пороговых значений.