Приобретенная тромбофилия.
Наиболее часто регистрируемой формой приобретенной тромбофилии является антифосфолипидный синдром (АФС).
Обычно это диагностируется у пациента ретроспективно после тромбоза артериальной или венозной артерии (или осложнения беременности у женщин).
Диагностические критерии для этого условия строгие, и у пациентов должны быть обнаружены антифосфолипидные антитела (антикардиолипидные антитела (ACL) и/или волчаночный антикоагулянт (LA); и/или антиβ-2-гликопротеины I (aβ2-GPI)), сохраняющиеся как минимум в течение двух или более отдельных случаев, с интервалом в 12 недель.
Это связано с тем, что aPL (антифосфолипидные антитела) обнаруживаются у 3%-5% людей без тромбоза или акушерской заболеваемости, а сами антитела часто являются преходящими, связанными с инфекцией или наркотиками.
Потери беременности. Факторы риска.
Среди женщин с повторяющейся потерей беременности (определяемой как три и более ранние потери беременности подряд), 10%-20% имеют обнаруживаемую aPL.
Осложнения поздней беременности связаны с сосудистыми осложнениями в плаценте, вызванными aPL, которые приводят к плацентарной недостаточности и включают в себя преэклампсию, ограничение роста плода, преждевременные роды и мертворождение.
Мета-анализ показал, что антитела, наиболее тесно связанные с потерей беременности в конце второго триместра и венозной тромбоэмболией, были направлены против домена I β2-GPI, чтобы вызвать подавление инвазивности трофобластов.
Осложнения беременности. Последствия тромбофилии.
Было установлено, что антитела ЛКП связаны с ранней и поздней рецидивной потерей беременности и преэклампсией.
Впоследствии, в ходе последнего мета-анализа, проведенного в 2011 году, был сделан вывод, что антифосфолипидные антитела наиболее последовательно ассоциируются с поздней потерей плода, причем ЛК является самым сильным и последовательным антителом, связанным с осложнениями беременности, вызванными плацентой.
Они также пришли к выводу, что в литературе недостаточно данных, чтобы доказать наличие значимой связи между aβ2-GPI и заболеваемостью беременных.
Кроме того, приложение А5 (плацентарный антикоагулянтный белок) обильно присутствует на мембранах плацентарных синцитиотропобластов и уменьшается в присутствии aPL.
Гипертонические расстройства.
Ангин является антикоагулянтом, и вытеснение этого белка из трофобластов имитирует состояние прокоагулянта за счет ускорения реакций коагуляции.
Установлено, что сочетание полиморфизмов в промоторе ядра гена приложения (ANXA 5, расположенного в точке 4q27), именуемого гаплотипом М2, связано с повышенным риском повторной ранней потери беременности и связанными с беременностью гипертоническими расстройствами.
Некоторые акушеры-гинекологи в настоящее время предлагают тромбопрофилактическую дозу ЛМВГ женщинам с осложнениями во время беременности, в частности с повторными выкидышами или предыдущими мертворождениями.
Это основано либо на лабораторных данных о тромбофильном дефекте, либо на результатах тромбофильных изменений образцов плацентарной гистологии в пораженной беременности.
Сроки для начала лечения.
Риски лечения ЛМВГ незначительны, но доказательная база для принятия решений при начале лечения, особенно осложнений поздней беременности, отсутствует в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) с достаточной мощностью.
Самые убедительные доказательства совместного использования аспирина и LMWH - в наличии антифосфолипидного синдрома и повторяющейся потери беременности; как показала комбинация, это улучшает показатели живорождений.
Однако, чтобы получить максимальную пользу от этих терапевтических стратегий, лекарства должны начинаться на ранней стадии беременности (в идеале - на шестинедельной), до завершения первичной инвазии трофобласта, хотя до 18 недель беременности еще предстоит пройти второй этап инвазии в миометрий.
Экстракорпоральное оплодотворение.
Большая часть имеющихся у нас данных для лечения тромбофилии и осложнений беременности у женщин с ЛМВГ основана на достоверности его эффективности в биологических исследованиях, направленных на выявление повторяющейся потери беременности в APS и недостаточности имплантации ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).
Большинство исследований показывают, что механизм, с помощью которого LMWH оказывает свое благотворное влияние, является более сложным, чем простое торможение тромбина только.
Это подчеркивается в исследовании An et al., проведенном с использованием мышиной модели беременности высокого риска, которая продемонстрировала значительное снижение частоты абортов у мышей, получавших лечение ингибитором LMWH, косвенным фактором Xa, который оказывает свое действие через антитромбин.
Этот результат не был воспроизведен при лечении мышей лепирудином (прямым ингибитором тромбина) или фондапаринуксом (косвенным специфическим ингибитором Xa).
Антикоагулянтный эффект и увеличение ингибитора тканевого фактора пути.
Другое исследование показало, что LMWH также блокирует активацию комплемента, инициированную aPL-IgG, направленного на лиственные ткани in vivo и in vitro.
Другие механизмы, с помощью которых гепарин может действовать для улучшения имплантации и последующего исхода беременности включают антикоагулянтный эффект и увеличение ингибитора тканевого фактора пути, прямое воздействие на трофобласт, такое как снижение апоптоза и повышение эндометриального ангиогенеза, и модуляцию иммунитета.