Риск по своей природе выше у женщин с приобретенной или унаследованной тромбофилией, но в настоящее время регулярное обследование на наличие этих заболеваний не рекомендуется при отсутствии венозной тромбоэмболии.
Кроме того, ценность скрининга лиц с осложнениями во время беременности неясна из-за ограниченности знаний об их роли в таких осложнениях во время беременности и отсутствия фактических данных для эффективного вмешательства.
Беременность и послеродовое состояние.Факторы влияния.
Кроме того, некоторые из тестов сами по себе неточны, например, на уровень антитромбина, белка С и белка S в крови могут влиять циркулирующие уровни эстрогена, беременность и послеродовое состояние, а также межтекущие заболевания, в дополнение к клиническим последствиям как положительных, так и отрицательных результатов, часто неясных.
Даже при функциональном анализе ни один метод тестирования не обнаружит всех дефектов, и если обнаруживается истинная ассоциация, абсолютный риск неблагоприятного исхода будет низким, основанным на различных механистических патологиях.
Тестирование на наследственные тромбофилии у женщин.
В связи с ростом численности беременных и успешным применением искусственных репродуктивных технологий многие женщины становятся старше и имеют больше медицинских осложнений при наступлении беременности, поэтому тестирование на наследственные тромбофилии у женщин с предыдущими осложнениями беременности становится все более распространенной практикой, несмотря на описанные выше ограничения.
Низкие дозы аспирина и низкомолекулярный гепарин (НМВГ) доказали свою эффективность в повышении уровня жизни при рождении в условиях антифосфолипидного синдрома.
Однако их использование в контексте наследственной тромбофилии и осложнений во время беременности менее широко распространено.
Использование гепарина у женщин с осложнениями беременности.
Однако появляется все больше доказательств использования гепарина у женщин с осложнениями беременности при посредничестве плаценты, выбранных по предыдущему исходу беременности, а не по тромбофильному дефекту.
Благодаря своему высокому уровню безопасности, эти методы лечения предлагаются женщинам с высоким риском неблагоприятного исхода беременности до того, как станут доступны научные данные для их использования.
Клиницисты предложили эти методы лечения, основанные на биологической правдоподобности и экстраполяции от антифосфолипидного синдрома, а в контексте аспирина - на его использовании для профилактики преэклампсии и малой для гестационного возраста новорожденных.
Биологические исследования показали, что гепарин оказывает и другое благотворное воздействие на плаценту в дополнение к антикоагулянтным свойствам, опосредованным его взаимодействием с антитромбином.
К ним относятся ингибитор повышенного фактора тканевого пути, ангиогенез на эндотелиальной клетке эндометрия человека с ингибированием антифосфолипидных антител, снижение апоптоза трофобласта, активация комплемента и агрегация тромбоцитов.
Унаследованные тромбофилии.
Несколько исследований показали связь между неблагоприятным исходом беременности и наследственными тромбофилиями, а также гомозиготность при термолабильной мутации метилентетрагидрофолатной редуктазы (MTHFR), вызывающей гомоцистеинемию.
Предполагается, что тромбофилия может вызвать плацентарную недостаточность вследствие плацентарного тромбоза сосудов. Другие исследования не подтверждают эту связь, и в целом имеющиеся данные являются слабыми.
Аргументы против текущей гипотезы плацентарного сосудистого тромбоза заключаются в том, что если причиной была гиперкоагуляции, то почему потеря беременности и мертворождение не выше у женщин с венозным тромбоэмболизмом в анамнезе, чем в контрольной группе.
Данные мета-анализа ситуационно-контрольных исследований, в ходе которых женщины с осложнениями беременности сравнивались с теми, кто не сделал вывод о росте распространенности тромбофилии среди женщин с осложнениями, но масштабы ассоциации скромны и позволяют предположить, что это скорее способствующий фактор, чем основная причина.
Всесторонний систематический обзор деятельности ассоциации.
Хотя поздняя потеря беременности оказалась наиболее тесно связанной с дефицитом белка S, их количество было небольшим (n = 15), и надежный диагноз этого состояния часто является неточным.
Наиболее высокие коэффициенты вероятности были отмечены для гетерозигот фактора V Лейдена и гена протромбина (FII 20210A), в частности, связанных с осложнениями во втором триместре беременности, такими как потеря плода, преэклампсия, ограничение его роста и разрыв плаценты, а не повторная потеря в первом триместре.
Поскольку большинство отчетов были ретроспективными, важно рассмотреть возможность проведения проспективных исследований.
Носитель гена V Лейдена или протромбин материнского фактора.
Роджер и др. провели мета-анализ проспективных когортных исследований для оценки связи статуса носителя гена V Лейдена или протромбина материнского фактора и плаценты при плаценте беременности.
Наука осложнений.
В целом коэффициент вероятности потери беременности у женщин с фактором V Лейдена составил 1,52 (95% CI 1,06-2,19), что означает низкий абсолютный коэффициент потери беременности (4,2%) по сравнению с 3,2% у женщин без фактора V Лейдена.
Отсутствовала значимая связь между фактором V Лейден и протромбин, а также совокупный исход преэклампсии, небольшой для гестационного возраста (SGA), потери беременности или внезапного разрыва плаценты с общим коэффициентом вероятности 1,08 (95% CI 0,87-1,52) и 1,27 (95% CI 0,94-1,71), соответственно.
В связи с относительно низкой распространенностью мутации генов протромбина исследование не имело достаточных возможностей для выявления важных факторов, повышающих риск потери беременности у этих женщин.
В частности, исследование обладало достаточными возможностями только для выявления абсолютного увеличения риска >4% от наблюдаемого уровня событий контрольной группы на 3,6%, т.е. не могло исключить удвоения риска с 3,6% до 7,2%.
После недавнего проспективного когортного исследования, в котором 7343 женщины были завербованы для изучения того, связаны ли мутации генов фактора V Лейдена или протромбина с осложнениями плаценты (преэклампсия, небольшая для гестационного возраста плода 1,5 и не увеличение абсолютного риска).
Исследование также должно было анализировать комбинированные результаты беременности как одну группу, поскольку они были недостаточны для индивидуального анализа внезапного развития плаценты, потери беременности и преэклампсии.
Объединив результаты этого исследования с предыдущим мета-анализом, авторы пришли к выводу, что связь между фактором V Лейдена и потерей беременности очень слабая, что приводит к очень небольшому абсолютному увеличению риска с 2,79% до 3,58% у носителей фактора V Лейдена.
К числу недостатков относится то, что в нынешнем мета-анализе не удалось определить, связана ли наследственная тромбофилия с ранней потерей беременности, поскольку большинство женщин были завербованы в конце первого или второго триместра беременности.
В ходе когортного исследования 77% завербованных женщин составляли кавказцы, поэтому полученные результаты могут быть неприменимы к другой смешанной этнической группе.
Некоторые исследования выявили связь между гомозиготностью MTHFR и повторяющейся потерей беременности, другие - нет.
Приведенный выше мета-анализ показал, что ассоциации не существует, и это может быть связано с тем, что фолиевая кислота подавляет фенотипическую экспрессию этого полиморфизма.
Резюмируя эти результаты, можно сказать, что прогнозное значение положительного результата скрининга на тромбофилию для рецидивов последующих осложнений беременности не может быть определено с достаточной точностью.