Имеется мало убедительных доказательств, связанных с неблагоприятными исходами беременности и тромбофилией во время беременности.
Эти проблемы включают как ранние (повторяющиеся выкидыши), так и поздние сердечно-сосудистые проблемы (потеря плода, преэклампсия, разрыв плаценты и ограничение внутриматочного роста).
В связи с низким качеством ситуационного контроля и разработки когортных исследований часто наблюдается увеличение относительного риска этих осложнений, связанных с тромбофилией, особенно рецидивирующей ранней потерей беременности, поздней потерей плода и преэклампсией, но абсолютный риск остается очень низким.
Представляется, что низкомолекулярный гепарин, помимо антикоагулянтных свойств, имеет и другие преимущества для плацентарной сосудистой системы.
Его применение связано с антифосфолипидным синдромом и рецидивирующей потерей беременности, а также с тем, что женщинам с имплантацией не удалось улучшить показатели живорождений.
В настоящее время нет никакой роли низкомолекулярного гепарина для предотвращения поздних плацентарно-опосредованных осложнений у пациентов с наследственной тромбофилией, и это может быть связано с небольшим числом пациентов в исследованиях, связанных с обобщением данных.
Существует возможность того, что низкомолекулярный гепарин с низким весом может улучшить исход беременности у женщин с тяжелыми сосудистыми осложнениями беременности.
Такими как раннее начало внутриматочного роста и преэклампсия, но для ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие высококачественные рандомизированные контролируемые исследования.
Активность фибриногена.
Беременность переводит гемостатическую систему в гиперкоагулируемое состояние, которое увеличивается в течение беременности и максимальное в течение срока.
Особенно заметны значительные изменения в коагуляции с увеличением активности факторов VII, VIII, X и фон Виллебрэнда и заметным повышением активности фибриногена.
Увеличиваются также маркеры образования тромбинов, такие как протромбиновые F1 и 2 и тромбин-антитромбиновые (ТАТ) комплексы.
Также наблюдается заметное снижение активности антикоагулянтов, в том числе снижение уровня S белка и приобретенной устойчивости к активированному белку С.
Фибринолитическая активность также снижается при пятикратном увеличении уровня ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) и увеличении уровня ингибитора активатора плазминогена типа 2 (PAI-2), особенно в третьем триместре.
Эти изменения в гемостатической системе действуют как физиологическая "страховочная сетка" для перинатального периода, но могут предрасполагать как мать, так и плод к осложнениям во время беременности.
Для матери этот риск начинается с момента зачатия и продолжается до послеродового периода, причем последние данные свидетельствуют о том, что он составляет не менее 12 недель.
Гипергомоцистеинемия.
Патогенетическая роль гипергомоцистеинемии (HHCY) в RPL была подчеркнута в ряде докладов по этой теме, однако имеющиеся в литературе данные не являются однозначными.
Несколько авторов сообщили об увеличении числа свидетельств взаимосвязи между HHCY, полиморфизмом гена метиленеттетрагидрофолат-редуктазы C677T (MTHFR C677T) и RPL, в частности ранними RPL.
С другой стороны, другие авторы обнаружили отрицательную связь между HHCY и ранними версиями RPL [33-35].
Приобретенная тромбофилия.
Несколько авторов подчеркнули роль антифосфолипидного синдрома (АФС) в патофизиологии РПЛ.
Подтверждением этому служит тот факт, что фактически неблагоприятный исход беременности рассматривается как один из диагностических критериев АФС в соответствии с рекомендациями Международного общества тромбоза и гемостаза и Американской ревматологической ассоциации.
Во время АФС было обнаружено большое разнообразие аутоантител, также направленных на факторы свертывания крови, такие как фактор XII.
Тем не менее, четкое объяснение всех вовлеченных процессов о роли антифосфолипидных антител и аутоантител по отношению к факторам свертывания все еще является предметом обсуждения.
С другой стороны, появляются новые данные о роли повышенного уровня VIII фактора свертывания крови в материнской плазме крови и риска образования RPL.
Кроме того, приобретенная устойчивость к активному белку С, не связанная с наличием FVL, была описана у нескольких женщин с RPL, но и в этом случае известны не все задействованные механизмы.
Комбинированная тромбофилия.
Комбинированная тромбофилия, а именно унаследованная тромбофилия, связанная с приобретенной тромбофилией или более чем одним наследственным тромбофильным дефектом, также была определена в качестве причины RPL, но ее реальная частота не ясна.
Несколько исследований последних лет выявили комбинированные тромбофильные дефекты у женщин с РПЖ как ранним, так и поздним РПЖ.
Тромбофильные дефекты.
Активное наблюдение за женщинами, направленными в гинекологические центры для лечения РПЖ, должно сопровождаться скринингом на тромбофилию.
Такой подход может оказаться полезным для решения этой серьезной проблемы со здоровьем, которая затрагивает до 5% женщин репродуктивного возраста с помощью соответствующего антитромботического лечения.
Унаследованная и/или приобретенная тромбофилия была диагностирована у 50%-65% женщин с необъяснимой реакцией на нее и почти у 20% женщин с реакцией на нее в возрасте старше 35 лет.
Этот гинекологический и клинический аспект может быть рассмотрен, в частности, если анамнез выявит наличие личной тенденции к развитию тромботических заболеваний, в частности ВТЭ.
Поэтому соответствующая клиническая оценка, направленная на диагностику и терапию РПЛ, должна также учитывать тромбофильные дефекты.