Хроническая боль - это область, которая плохо сочетается с традиционной дуалистической медицинской точкой зрения. Альтернативные гипотезы, предполагающие изменения в центральной нервной системе или сенсорной системе управления, дополняют наше понимание перманентной боли. Нормальные реакции на болезненные стимулы, в том числе прерывание деятельности и вмешательство в поведение, являются психологическими факторами, которые играют важную роль в болевых реакциях. То, как медицинские работники общаются с пациентами о своей боли, может повлиять на их понимание смысла их боли и, в конечном счете, может повлиять на инвалидность и стресс, связанные с болью. Психологические подходы к оказанию помощи пациентам с хронической болью включают когнитивно-поведенческую терапию, проводимую в рамках групп, часто включающую методы, направленные на повышение психологической гибкости. Также должна быть доступна индивидуальная психологическая терапия, особенно для лиц, переживших психологическую травму.
Уходя от дуализма
Традиционный медицинский дуализм предполагает, что телесные симптомы, которые не могут быть отнесены к периферийной патологии, рассматриваются как психопатология или психическая аберрация. Хроническая боль - это область, которая не подходит для такой дуалистической перспективы. Связанные с этим теории о психосоматических симптомах, когда считается, что психологический стресс выражается непосредственно через физическую симптоматику, стали настолько распространенными в западной медицинской культуре, что они получили широкое признание, несмотря на отсутствие научной доказательной базы.
Эта недостаточная обоснованность означает, что концепции соматизации не имеют места в службе хронической боли. Три альтернативные гипотезы были предложены, чтобы добавить к нашему пониманию хронической боли:
- Современные методы диагностики не способны обнаружить все формы периферийной патологии.
- Периферийная патология может вызвать ряд изменений в центральной нервной системе, которые сохраняются в течение длительного времени после прекращения периферийной патологии.
- Динамические механизмы, такие как боль, можно вытолкнуть или вытолкнуть за пределы их нормального рабочего состояния, заставляя их стрелять непрерывно.
Несмотря на дискредитацию соматизации, психологические факторы остаются фундаментальными для понимания боли. Наиболее часто используемое определение боли описывает боль как "неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей". В отличие от многих других медицинских симптомов боль всегда измеряется субъективно; именно так говорит пациент. Поэтому всем практикующим врачам, работающим с людьми с хронической болью, необходимо понимание роли психологии в боли и важности психологических факторов для развития хронической боли и связанной с ней инвалидности.
Прерывание и вмешательство
Боль является важной частью системы реагирования организма на угрозы и играет ключевую роль в оповещении нас об опасности. Когда боль повторяется, продолжается или ассоциируется с негативными представлениями об опасности, эта прерывистая функция может привести к повышенной бдительности к боли и связанной с ней тревоге. При хронической боли может следовать дополнительная модель вмешательства в поведение. Боль имеет ужасное качество, которое действует как негативное усиливающее действие, заставляя нас подавлять поведение, ведущее к боли. Модели избегания боли основаны на этой интерференционной функции боли, признавая, что когда боль интерпретируется как признак опасности для организма, возникает беспокойство и действия, вызывающие усиление боли, и что их следует избегать.
При острой боли это, как правило, адаптивный ответ, поскольку боль часто ассоциируется с повреждением тканей, поэтому для предотвращения дальнейшего повреждения полезно избегать раздражителей, которые причинили боль. При хронической боли, как уже говорилось выше, боль может быть связана с изменениями в центральной нервной системе или нестабильностью в механизмах динамического контроля. Это означает, что неопасные стимулы будут ассоциироваться с повреждением и избеганием страха по отношению к безобидным стимулам. Эта модель ассоциируется с декондиционированием, инвалидизацией и обусловленным этим стрессом.
Работа с пациентами с хронической болью
Этот дуализм, а также функция прерывания боли и вмешательства важны для всех медицинских работников, работающих с лицами, испытывающими постоянную боль. Наша западная медицинская культура заставила нас ожидать, что все наши физические симптомы могут быть поняты с точки зрения патологии и должны быть лечены и излечены. Медицинские работники часто вступают в сговор с пациентами в поисках основной патологии дольше, чем это необходимо, направляя их на дополнительные исследования и обсуждая, что, возможно, было упущено. Когда этот поиск не дает патологического объяснения, пациенты могут получать сообщения, подразумевающие, что симптомы "все в голове", выдуманные или психосоматические, что мало что делает для того, чтобы убедить их в том, что они были должным образом приняты во внимание. Они редко получают последовательные объяснения хронической боли от медицинских работников. То, как специалисты понимают и реагируют на боль пациента на всех уровнях, от первичной медицинской помощи до специализированных болевых центров, влияет на способность пациента понимать и самостоятельно управлять своей болью.
Обычно пациенты с хронической болью получают сообщения от врачей, которые усиливают понимание боли как причиняющей ущерб и представляющей угрозу, что может усилить симптомы повышенной бдительности, тревоги, уклонения от страха и связанной с этим инвалидности и дистресса.
Основы общения с людьми, страдающими хронической болью, полезны для анестезиологов во всех областях:
- Привлечь пациента к оценке его боли. Каковы их обычные стратегии преодоления трудностей? Что-нибудь мешает им справиться с болью? Как они понимают боль? Есть ли у них какие-то специфические страхи по поводу того, что означает боль?
- Имейте в виду, что пациент с болью будет подвергаться повторному прерыванию и может проявлять бдительность в отношении боли. Убедитесь, что информация ясна и точна. Повторите ключевые сообщения. Поддержка письменной информацией, где это уместно.
- Дать персонализированное объяснение боли и прогноза. Избегайте формулировок, снижающих болевой опыт пациента. Результаты анализов в основном нормальные, поэтому нет причин испытывать столько боли или создающих чувство безнадежности. "Мы ничего не можем сделать для вас", "Ваш скан показывает, что у вас ломается позвоночник". Объясните разницу между острой и хронической болью и опишите реакцию на угрозу или систему "тревоги", которая полезна при острой боли, но не полезна при хронической боли. Говорите о боли на уровне центральной нервной системы или из-за того, что система управления не функционирует как обычно. Используйте метафору в поддержку объяснения e, например, боль является проблемой на уровне программного обеспечения (системы управления/ЦНС), а не аппаратного обеспечения (патология). Поделиться биопсихосоциальным пониманием хронической боли, расширить дискуссию о воздействии боли от физического функционирования и включить дискуссию о стрессе и тревоге, снижении социального функционирования и активности.