Сдерживание расходов при одновременном обеспечении высококачественного медицинского обслуживания является одним из главных приоритетов программы Medicare.
Особый интерес представляют выплаты больницам: например, в 2015 году на возмещение расходов на стационарное лечение было потрачено 145 млрд. долл.
С 1983 года Medicare использует перспективную платежную систему, которая возмещает больницам фиксированную сумму за каждое пребывание в больнице на основании диагноза пациента при поступлении. Такая система может стимулировать больницы к эффективному оказанию медицинской помощи, поскольку длительное пребывание пациента в больнице или предоставление дополнительных услуг не приводит к увеличению возмещения расходов.
Больницы долгосрочного ухода, которые специализируются на лечении пациентов с серьезными заболеваниями, нуждающихся в длительном уходе, также возмещаются за счет предполагаемой оплаты.
Поскольку пациенты, находящиеся в центрах, имеют более длительное пребывание, ставки возмещения расходов на них выше, чем в традиционных больницах. Но при этом существует и сниженная ставка для пациентов, находящихся в центрах краткосрочного пребывания (ССО), т.е. менее определенного количества дней пребывания.
Эта политика направлена на обеспечение того, чтобы в центры принимались только те пациенты, которые действительно нуждаются в долгосрочном уходе. Однако эта двухуровневая платежная система создает возможность того, что больницы могут стратегически продлить пребывание некоторых пациентов сверх установленного срока, с тем чтобы получить более высокую ставку возмещения расходов.
Изучение вопроса
Исследователи используют данные по заявлениям о возмещении медицинских расходов по программе Medicare за 2002-13 годы. Они фокусируются на одной конкретной DRG - диагностике дыхательной системы с по меньшей мере 96 часами работы вентилятора, которая является наиболее распространенной и высокооплачиваемой услугой.
Также они наблюдают за более чем 90 000 пациентами, которых затем выписывают на дом или в учреждение сестринского ухода.
В 2002 году доля выписок, происходящих в любой день, достаточно постоянна, и примерно 2 процента пациентов выписываются каждый день с 10 по 40 день. Напротив, в 2013 году наблюдается резкий всплеск выписки, как только продолжительность пребывания достигнет 27 дней.
Вероятность выписки непосредственно после даты отсечения более чем в семь раз выше, чем непосредственно перед датой выписки - 10,2 против 1,4 процента. Вероятность остается повышенной в течение примерно недели после выписки, в то время как скорость выписки до 27-го дня в 2013 году значительно ниже, чем в 2002 году.
Маловероятно, что такая картина станет результатом медицинских достижений, особенно с учетом того, что другие DRG испытали такой же характер возникающего всплеска выписок при их собственных пороговых значениях.
Как отмечают исследователи, еще менее вероятно, что любые совпадения медицинских достижений произошли в каждой из этих различных ГРП таким образом, что произошло сдвиг выбросов точно после пороговых значений SSO для их ГРП.
Они сообщают, что всплеск выписок на дату прекращения лечения является самым большим, когда пациента выписывают домой, где точной датой освобождения, вероятно, легче манипулировать.
Исследователи также изучают, выше ли вероятность стратегической выписки среди коммерческих больниц, которые могут иметь больший стимул к такому поведению по причине стремления к получению прибыли.
Они обнаружили, что соотношение выписок в день прекращения приема препаратов по сравнению с предыдущим днем в два раза выше в коммерческих больницах (9,2), чем в некоммерческих больницах (4,6).
Также обнаруживают, что учреждения, которые расположены совместно с больницами интенсивной терапии общего профиля, проявляют такое поведение чаще, возможно, потому, что сталкиваются с меньшим количеством препятствий для перевода пациентов с одного этажа на другой, чтобы максимизировать выплаты по программе Medicare.
Выводы
Наконец, исследователи оценивают модель поведения лечебных учреждений и их персонала и используют её для разработки нескольких альтернативных способов оплаты.
Они прогнозируют, что устранение резкого увеличения выплат на пороговом уровне ССО приведет к сокращению выплат на 18,9 млн. долл., поскольку учреждения отреагируют на это более быстрым выписыванием пациентов.
Как заключили исследователи, поскольку нынешняя формула возмещения обеспечивает большой скачок в оплате для пациентов, которые остаются после определенного порога, лечебные учреждения реагируют на эти финансовые стимулы, удерживая пациентов до тех пор, пока они не достигнут этого момента.