Несколько исследований показали, что нейропсихологи не очень хорошо выявляют искаженные симптомы у своих пациентов. Например, Хитон, Смит, Леман и Вогт (1978) предоставили 10 нейропсихологам профили когнитивных тестов проинструктированных имитаторов и пациентов с травмами головы. Нейропсихологи должны были определить, отражают ли профили подлинные нарушения или имитацию. Их точность была далека от совершенства и варьировалась от уровня шансов до 20% выше шансов. Аналогичные результаты были получены Фаустом, Хартом и Гильметтой (1988) и Фаустом, Хартом, Гильметтой и Арксом (1988). Эти авторы обнаружили, что большинство нейропсихологов, казалось, считают, что профили когнитивных тестов подростков и детей, обучали имитировать отраженную корковую дисфункцию.
Не предупредив заранее о базовой ставке малинга, ни один из экспертов не указал на то, что результаты тестирования можно считать правдоподобным объяснением.
Эти старые исследования, однако, не лишены ограничений. Они были проведены в эпоху, когда искаженное представление симптомов было недостаточно изучено, и клиницисты имели лишь несколько инструментов для скрининга. С начала девяностых годов наблюдается устойчивый рост эмпирических и мета-аналитических тестирований, которые оценивают диагностику инструментов, предназначенных для выявления искаженного проявления симптомов. В соответствии с терминологией других авторов, мы используем тесты валидности ответов в качестве всеобъемлющего термина для этих инструментов.
В общем, есть два вида тестирования валидности результатов:
(1) самоотчетные тестирования на правильность симптомов (СВТ), предназначенные для оценивания завышения уровня симптомов;
(2) тестирования на правильность итогов (ТВТ), в ходе которых выявляется недостаточная эффективность когнитивных тестов.
Основные профессиональные организации в области нейропсихологии опубликовали программные заявления, в которых подчеркивается необходимость регулярного использования СВТ и ПВТ. Эти разработки отражают возросшую чувствительность нейропсихологов к диагностическому варианту искаженного проявления симптомов и к тому, как его можно оценить с помощью специальных тестов. Косвенную поддержку этому росту осведомленности оказывает исследование Trueblood and Binder (1997), которое предоставило своим экспертам протоколы клинических случаев имитации, а не протоколы экспериментальных (т.е. проинструктированных) симуляторов.
Эти протоколы включали результаты СВТ и ПВТ. Авторы обнаружили, что процент ложноположительных результатов (т.е. пропущенных имитационных протоколов тестирования) среди экспертов варьировался от 0 до 25%.
Хотя нейропсихологи в этом исследовании смогли лучше обнаружить симптоматические искажения, чем эксперты в предыдущих исследованиях Trueblood and Binder (1997) полагались на сильно искаженные профили тестов (например, ниже случайной эффективности ПВТ), когда на практике менее экстремальные случаи встречаются чаще и обычно вызывают наибольшую озабоченность. Соответственно, вероятность ложных срабатываний может быть выше 25%. Тем не менее, даже если принять 25% в качестве верхней границы оценки ложных срабатываний, есть возможность для значительного улучшения.
Могут ли нейропсихологи точно предсказывать искаженные сообщения о симптомах до введения каких-либо СВТ и ПВТ? Это важный вопрос, когда тесты достоверности ответов не включены в тестовые батареи по умолчанию.
В недавнем опросе европейских нейропсихологов только 12% респондентов указали, что они включают тесты на достоверность ответов во все или почти во все клинические нейропсихологические исследования. Таким образом, многие европейские нейропсихологи будут регулярно сталкиваться с вопросом о том, следует ли им добавить тесты валидности ответов к своему тестовому набору.
Однако могут ли нейропсихологи достоверно предсказывать на основе своего клинического впечатления, имеют ли СВТ/ПВТ инкрементальную ценность? Этот вопрос был рассмотрен в нашем исследовании. Мы предполагали, что нейропсихологи не будут особенно точно предсказывать результаты этих тестов, и в частности, что они недооценят низкую достоверность ответов.
В конце концов, ограниченная точность клинического суждения была основной причиной для разработки психометрических подходов к выявлению искаженного проявления симптомов. Таким образом, мы изучили, насколько опытные нейропсихологи могут предсказать результат тестирования валидности ответа в неоднородной группе амбулаторных пациентов общей практики, направленных на нейропсихологическую оценку.
Мы ожидали, что нейропсихологи не будут особенно точно предсказывать искаженное представление симптомов. Согласие между предсказаниями нейропсихологов и фактическими результатами теста было, действительно, далеко не идеальным, как указывает относительно низкий каппа Коэна. Для пациентов, потерпевших неудачу как в SIMS, так и в ASTM, прогнозы врачей были на случайном уровне (т.е. процент попаданий составил 53,3%). Кроме того, мы ожидали, что нейропсихологи недооценят появление недостаточной достоверности ответа.
Однако, вопреки этому, нейропсихологи завысили частоту появления искаженных симптомов. То есть, 14,7% пациентов не смогли сдать и SIMS, и ASTM, в то время как (в некоторой степени) проблемный исход прогнозировался для 25,1% обследований.
Эта модель отличается от моделей Фауста и его коллег, которые обнаружили, что клиницисты недооценили появление искаженных симптомов. Вполне возможно, что наше исследование привлекло внимание клиницистов к этой теме и что это способствовало чрезмерному прогнозированию искажений симптомов.
Действительно, в вопроснике по выходу из исследования нейропсихологи часто указывали, что участие в исследовании повысило их осведомленность о диагностической возможности искаженного проявления симптомов. Когда врачей предупреждают о возможности плохой достоверности ответа, это может заставить их усомниться в подлинности симптомов. Например, по сравнению с предыдущими исследованиями, Trueblood and Binder (1997) обнаружили относительно низкий уровень ложноположительных результатов (т.е. отсутствие случаев искаженного проявления симптомов).
Однако три из 26 клиницистов (11,5%) в этом исследовании дали ложноположительные результаты (т.е. неправильно классифицировали истинные когнитивные нарушения как форму искаженного проявления симптомов). Таким образом, чувствительность клиницистов к искаженному представлению симптомов может быть обусловлена неправильной классификацией подлинных симптомов как недействительных.