Протезирование имплантатов с учетом окружающих анатомических структур является предметом интереса стоматологов уже в течение ряда лет. Правильное позиционирование имплантата имеет ряд преимуществ, таких как благоприятный эстетический и протезный результат и возможность обеспечить оптимальную окклюзию и нагрузку на имплантат.
Кроме того, выбор правильного расположения имплантатов может позволить оптимизировать дизайн конечных протезов, обеспечивая надлежащую стоматологическую гигиену. Следовательно, все эти факторы могут способствовать долгосрочному успеху зубных имплантатов.
Различные так называемые направляющие системы включают в себя планирование положения имплантатов с использованием различных программных средств. Полученные в результате запланированные положения имплантатов затем преобразуются в хирургические руководства или загружаются в программное обеспечение для позиционирования с помощью различных методов.
Ученые подразделили многие из них на статические и динамические системы. Статические системы - это те, которые передают информацию о заранее определенных участках с помощью хирургических шаблонов или руководств по имплантации в операционном поле. Между тем, динамические системы передают выбранные позиции имплантатов в оперативное поле с помощью визуальных инструментов визуализации на компьютерный монитор, а не жесткие интраоральные направляющие.
Динамические системы включают в себя хирургическую навигацию и компьютерные навигационные технологии и позволяют хирургу изменять хирургическую процедуру и положение имплантата в режиме реального времени, используя анатомическую информацию, полученную из предоперационного плана и КТ. По сути, навигационный подход обеспечивает виртуальное хирургическое руководство, которое может быть изменено в зависимости от условий, встречающихся во время операции.
Ученые отмечают, что статические системы имеют тенденцию быть более точными, чем динамические подходы. Однако большинство публикаций по навигации являются клиническими исследованиями, в то время как большинство публикаций по статическим протоколам являются доклиническими (модели и т.д.), где возможны более точные измерения. Более высокую точность этих последних исследований можно объяснить улучшенным доступом, большим визуальным контролем оси остеотомии, отсутствием движения у манекена, а также отсутствием слюны или крови в доклинических моделях.
При динамическом подходе остеотомия и вставка имплантата могут быть изменены во время операции. Таким образом, остеотомия не имеет другого руководства, кроме как хирургическое зрение в виртуальной модели, что дает хирургу возможность выбора положения имплантата на основе визуальной анатомии в реальном времени. В связи с этим, в данной статье рассмотрены только исследования, проводящиеся в области компьютерной (статической) хирургии.
Материалы и методы.
Был проведен электронный поиск по стоматологической литературе с целью сбора соответствующих данных о точности и клинической эффективности компьютеризированной установки зубных имплантатов. Систематический поиск MEDLINE и EMBASE проводился с использованием следующих терминов: стоматолог, имплантаты, имплантология, руководство, компьютер. Результаты были ограничены исследованиями, опубликованными в период с 1 января 2008 года по 9 января 2012 года и написанными на английском, немецком, итальянском или французском языках. Отбор статей проводился двумя независимыми рецензентами. Кроме того, ручной поиск проводился по справочным спискам отобранных полнотекстовых статей, а также в следующих журналах по имплантологии: "Клиническая стоматология имплантатов и сопутствующие исследования", "Клиническая имплантация зубов", "Клиническая стоматология", "Международный журнал челюстно-лицевой имплантации", "Журнал стоматологии зубоврачебной хирургии", "Международный журнал офтальмологии", "Дентальная стоматология", "Дентальная хирургия" и др. Для извлечения данных отбирались только те статьи, по которым между рецензентами был достигнут консенсус.
Сбор данных.
В консультации между двумя рецензентами были составлены две спецификации (точность и клиническая эффективность). Независимые друг от друга рецензенты извлекли данные включенных исследований, используя эти спецификации. Любые разногласия разрешаются путем обсуждения. Исследования окончательно включались в анализ только в том случае, если между рецензентами был достигнут консенсус. Кроме того, в случае неполных или неясных данных к соответствующим авторам обращались с просьбой дополнить или уточнить их данные. Помимо общего анализа полученных данных, рецензенты согласились создать различные подгруппы по оценке точности, чтобы правильно оценить различные данные и провести четкое сравнение между различными методами и протоколами и их возможной статистической значимостью.
Подгруппы были созданы в соответствии со следующими критериями:
состояние имплантированной челюсти: полностью беззубая или частично беззубая
имплантированная челюсть: верхняя челюсть или нижняя челюсть
операция без протезов: да или нет
поддержка: слизистая, слизистая со штифтами или винтами, кость, зуб или эталонные мини-имплантаты
способы установки имплантатов: свободная установка имплантата (снятие направляющей) или полностью управляемая установка имплантата (с помощью направляющей)
производство направляющих: изготавливаются в лаборатории, изготавливаются с помощью экспресс-прототипирования/стереолитографии (SLA)
дизайн исследования: клиническое, доклиническое (модельное).
Анализ.
Для анализа точности было проведено сравнение планового положения имплантата с фактическим положением имплантата после установки. Для сравнения этих позиций в исследованиях было использовано несколько точек измерения:
Ошибка в точке входа, измеренная в центре имплантата
Ошибка на вершине, измеренная в центре вершины имплантата
Угловое отклонение
Ошибка в высоте имплантата
Фактическое сравнение результатов различных исследований возможно только при одинаковом режиме измерения. Погрешность на входе и вершине, а также погрешность высоты измерялись в мм или мкм, а угловое отклонение - в градусах. Для углового отклонения сравнение было менее сложным, так как в каждом исследовании использовались степени отклонения. Ошибка или отклонение других вышеуказанных точек было 3D, хотя для описания расстояния между ними использовалось несколько методов.
Наиболее распространенным методом было измерение фактического расстояния между запланированной и фактической точкой в 3D. Другие авторы проводили различие между отклонением, измеренным по осям x, y и z, где x = двуязычное, y = мезодистальное и z = апикококорональное отклонение. Отклонение апикококороналя часто выражалось отрицательным числом, если имплантат был установлен не так глубоко, как планировалось (слишком коронально). Кроме того, в некоторых исследованиях измерялось отклонение в горизонтальной плоскости, называемое x-, y-ошибкой.
Основной целью данного исследования было сравнение результатов различных проектов исследований. Для достижения этой цели, в случае отсутствия данных, соответствующим авторам было предложено помочь рецензентам в заполнении данных. Кроме того, была предпринята попытка конвертировать данные как можно более единообразно. Поэтому в случаях, когда использовались аксиоматические измерения (x, y, z), значения были преобразованы в 3D отклонения с использованием теории Пифагора.
Результаты.
После первоначального поиска было найдено в общей сложности 3971 наименование. Поскольку использовалось несколько поисковых систем (PubMed & EMBASE), дубликаты необходимо было отфильтровать, что привело к сокращению количества статей до 2 359 наименований. Впоследствии 139 тезисов соответствующих исследований были отобраны двумя рецензентами. После того как рецензенты рассмотрели и обсудили резюме, 117 публикаций были отобраны на основе консенсуса для полнотекстовой оценки. Кроме того, были проанализированы и добавлены к отдельным публикациям 12 полнотекстовых статей, отобранных из консенсусного заявления 2008 года. Окончательный отбор на основе полнотекстового анализа и критериев включения и исключения позволил провести 24 исследования точности и 14 исследований выживаемости, которые можно было бы использовать для извлечения данных.