Врожденная надпочечниковая гиперплазия (дисфункция коры надпочечников) или адреногенитальный синдром – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников.
На сегодняшний день известно 7 форм врожденной дисфункции коры надпочечников:
- Дефект STAR;
- Дефицит 20,22-десмолазы (11α-гидроксилазы);
- Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы;
- Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы;
- Дефицит 21-гидроксилазы;
- Дефицит 11β-гидроксилазы;
- Дефицит оксидоредуктазы.
Самой частой формой ВДКН является дефицит 21-гидроксилазы: более 90% всех пациентов с ВДКН, в России, по данным скрининга, частота составляет 1:9500.
Второй по частоте формой ВДКН является дефицит 11β-гидроксилазы.
Причины
Причиной всех форм ВДКН являются мутации в генах, отвечающих за синтез ферментов или коферментов стероидогенеза, а также в гене STAR, кодирующем белок, участвующий в транспорте холестерина внутрь митохондрий.
Ген, кодирующий стероид-21-гидроксилазу, (CYP21, CYP21B, CYP21A2) и гомологичный ему псевдоген (CYP21P, CYP21A, CYP21A1P) локализованы в HLA-комплексе между локусами HLA-B и HLA-DR на коротком плече 6-й хромосомы (6р21.3).
Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита 21-гидроксилазы с типом мутации.
Патогенез
При всех формах ВДКН отмечается дефицит кортизола, что по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению уровня АКТГ и гиперплазии надпочечников. В результате стимуляции надпочечников происходит избыточное накопление стероидов, предшествующих ферментативному блоку.
Клиническая картина каждой форм ВДКН обусловлена дефицитом гормонов, синтез которых невозможен при данном ферментативном блоке, и избытком накапливаемых предшественников.
Клиническая картина
При всех формах ВДКН имеется дефицит кортизола, что проявляется:
- склонностью к гипогликемическому синдрому - снижению сахара крови, особенно в стрессовых ситуациях и у грудных детей;
- специфическим симптомом дефицита кортизола является гиперпигментация кожных покровов, обусловленная высоким уровнем проопиомеланокортина и его дериватов;
3) крови определяется повышенный уровень АКТГ.
При некоторых формах ВДКН (липоидная гиперплазия надпочечников, дефицит 11α-гидроксилазы, дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы,
дефицит 21-гидроксилазы) отмечается дефицит минералокортикоидов, проявляющийся сольтеряющим синдромом.
Недостаток альдостерона вызывает снижение ререабсорбции натрия в почках, вследствие чего снижается ОЦК и АД.
У детей отмечаются неукротимая рвота, жидкий стул, боли в животе, падение АД.
В крови определяется:
- гиперкалиемия;
- гипонатриемия;
- повышение активности ренина плазмы (АРП).
Клиническая характеристика разных форм ВДКН
При гипертонических формах ВДКН (дефицит 17α-гидроксилазы, дефицит 11β-гидроксилазы) имеет место избыток минералокортикоидов.
В клинической картине на первый план выходит артериальная гипертензия и симптомы гипокалиемии:
- мышечная слабость;
- полиурия;
- полидипсия.
В крови определяется низкий уровень АРП, гипокалиемия и гипернатриемия.
При некоторых формах ВДКН отмечаются нарушения синтеза половых стероидов, как в надпочечниках, так и в гонадах.
В этом случае у пациентов с кариотипом 46XY отмечается нарушение строения наружных половых органов. В дальнейшем у всех пациентов и с кариотипом 46ХХ и 46XY разовьется первичный гипергонадотропный гипогонадизм.
При тех формах ВДКН, при которых синтез половых стероидов не нарушен, ситуация обратная.
При кариотипе 46ХХ у новорожденных определяется неправильное строение наружных половых органов, в дальнейшем нарастают симптомы гиперандрогении, которые проявляются у мальчиков симптомами ложного преждевременного полового развития, а у девочек прогрессируют симптомы вирилизации. Вследствие избыточного количества надпочечниковых андрогенов происходит ускорение костного возраста, что обусловливает конечную низкорослость.