Исследование
Исследования нервной проводимости (NCS) и электромиографии (ЭМГ) при синдроме запястного канала: увеличивают ли они ценность, часто возникает у врачей и, особенно, хирургов-руков.
Четыре эксперта в нейрофизиологии со всего мира: Масахиро Соноо, Дэниел Менкес, Джереми Блэнд и Дэвид Берк излагают свою точку зрения на эту полемику, но не последнюю .
Симптомы СТС
Синдром запястного канала (СТС) представляет собой ассоциацию симптомов и признаков, связанных с медианной компрессией нервов на запястье. Тем не менее, некоторые пациенты могут иметь типичные жалобы без очевидной медианной невропатии на запястье (MNW), а другие MNW с нетипичными или без жалоб. Симптомы и признаки СТС были источником многочисленных описаний, исследований и публикаций. Некоторые баллы были получены из них, с амбицией распознать и диагностировать СТС, без какого-либо дополнительного обследования.
Пациенты СТС часто сообщают о симптомах за пределами средней нервной территории, что фактически расширяет спектр данной темы: NCS и EMG при парестезии верхних конечностей и болях: повышают ли они ценность? На самом деле, в реальной жизни пациенты не приходят с листовкой, где написано "У меня есть CTS".
Таким образом, врачи должны оценить по истории болезни и клиническому исследованию различные причины, а именно: синдромы захвата и корневые нарушения, чтобы определить, является ли электродиагностика (EDX = NCS + EMG) или МРТ шейного отдела позвоночника наиболее подходящим инструментом для подтверждения диагноза.
Электромиограф изучает также возможные поражения плечевого сплетения и некоторые редкие патологии (синдром Льюиса Самнера, наследственная невропатия с параличом давления, невропатия IgM-антимага, хроническая воспалительная демиелизирующая полинейропатия, невропатия амилоидоза) , когда радиолог будет искать только нервное истощение дискретного корешка.
Поскольку ЭМГ является единственным нейрофизиологическим методом оценки поражений корней, и что онемение и парестезия обычно включают по крайней мере 3 первых цифры, ЭМГ следует изучить по крайней мере бицепс и трицепс мышцы, но и C8T1 мышцы, из средней распределения нервов (1 межкорестный или аддуктор цифровой мини) и похитителя поллиция мышцы бревна лимба больше всего.
NCS оценивают функцию медианного нерва на запястье, когда ультразвуковое исследование (US) показывает морфологические изменения медианного нерва (увеличение), точно так же, как США оценивает анатомические аномалии щитовидной железы, когда исследования крови оценивают гормональную функцию .
EDX будет оценивать все диагнозы, определенные выше, с помощью одного обследования, когда дополнительные США вдоль колеи локтевого нерва от руки до точки Erb, рентген шейного отдела позвоночника / МРТ, и плечевого сплетения МРТ / США необходимы. Естественно, США и другие визуализации обследования запястного канала никогда не ответят на вопрос о редких нейропатий, которые определены выше, которые иногда также избежать диагностической прозорливости некоторых нейрофизиологов.
Оценка состояния медианного нерва
СТС является наиболее частой причиной ночной прерывистой парестезии верхних конечностей, простая анамнез предлагает 80% диагностической чувствительности . Если история болезни свидетельствует о том, что жалобы значительно улучшились в результате впрыска кортикостероида в запястный туннель, вероятность появления СТС возрастает.
Действительно, согласно доказательной медицине, современная практика не может игнорировать оценку функционального состояния медианного нерва до определения наилучшего способа лечения. Несоблюдение этого требования может подвергнуть врача, и особенно хирурга, риску злоупотреблений и судебно-медицинской экспертизы, если после хирургической декомпрессии не произойдет никакого улучшения или осложнения.
Методы NCS
Наиболее чувствительные методы NCS могут оказаться неспособными продемонстрировать MNW, поскольку при любой патологии существует континуум от нормальной функции до самой измененной функции (нет записываемого потенциала).
Симптомы СТС могут присутствовать при наличии очень легкого MNW, который NCS может пропустить, и отсутствовать в тяжелых случаях. Симптомы СТС могут также возникать у нормальных людей, когда неблагоприятное положение сохраняется в течение достаточного времени.
Кирнан и др. показали, что максимальное удлинение запястья увеличивает давление внутри запястья, производит полный блок проводимости в 49 млн. для 6 нормальных людей, и в 28 млн. для 7 CTS пациентов.
Как в контрольной группе, так и у пациентов наблюдалась легкая парестезия во время теста на удлинение запястья, и интенсивная парестезия при освобождении запястья, и блок проводимости восстановился.
Давление
Давление варьируется у нормальных пациентов от 0 до 5 мм рт.ст. для нейтрального положения, до 30-40 мм рт.ст. для стрессового положения и от 20 до 40 мм рт.ст. до 80-100 мм рт.ст. у пациентов СТС .
Только ночью эти позиции сохраняются в течение длительного времени, что объясняет, почему жалобы CTS максимальны в последнюю половину ночи или при пробуждении.
Это, безусловно, связано с более длительной продолжительностью парадоксальных фаз сна в конце ночи; фаза характеризуется очень низкой реактивностью на внешние стимулы и очень низким мышечным тонусом.
Тогда можно встретить редкие случаи, имитирующие истинную СТС, без постоянного МНВ, что я называю "позиционной или функциональной СТС", и наоборот, случаи с тяжелым МНВ, которые жалуются только с 1 или 2 месяцев. В этой позиции CTS, возможность "центральной сенсибилизации" может быть поднята.
Выбор лечения
Если медиана функции нерва не определяет самостоятельно выбор лечения, представляется очевидным, что различные методы должны быть предложены CTS с мягким MNW без аксональной потери, и тяжелые MNW с 95% или более аксональных потерь.
Только NCS может оценить аксональную потерю и блок проводимости срединных нервных волокон. Эта функциональная оценка очень важна, так как существует слабая корреляция между тяжестью клинических симптомов, признаков или баллов, за исключением ладонной атрофии, и тяжестью MNW, оцениваемой EDX.
Можно только согласиться с проведением NCS до инвазивного лечения, но возникает другой вопрос: какова правильная задержка между EDX и операцией, чтобы обеспечить хороший ориентир для послеоперационной оценки, когда плохой результат или обострение жалоб происходит после хирургической декомпрессии?
Вывод
Лучшим вариантом было бы , более 1 месяца, но менее 3-6 месяцев, как представляется, является приемлемый компромисс. Фактически, чем дольше промежуток времени между EDX и хирургическим вмешательством, тем больше параметров EDX может ухудшиться, а затем может маскировать послеоперационное нейрофизиологическое улучшение.