Рассказывает - Антон Лобода, специалист по боли , врач-алголог МЦР.
Поговорим о блокадах, поскольку у пациентов нет понимания цели блокад, показаний и противопоказаний для их выполнения и оценки их эффективности. Человек с болью приходит к врачу и просит поставить ему блокаду, рассчитывая, что таким образом он от нее избавится навсегда. Начнем с того, что вся боль - в голове у человека. Она оформляется в специальном отделе головного мозга, который отвечает за то, чтобы эту боль воспринять, обработать и представить в виде психоэмоциональной реакции. То есть, по своей сути, блокада не даёт болевым импульсам тела достигнуть центра восприятия боли и поэтому нет импульса о том, что болит, нет боли. Но это пока действует препарат, по окончанию его действия боль может опять вернуться или, если дополнительно в область блокады вводятся лекарственные средства, они могут эту боль на какое-то более продолжительное время облегчить.
Блокады бывают разные. Можно сделать блокаду мышц, можно сделать блокаду отдельного нерва, можно обесточить какой-то анатомический сегмент, сделать так называемую проводниковую блокаду, чтобы человек ничего не чувствовал по ходу заблокированного нерва. Есть так называемые нейроаксиальные блокады, которые делаются непосредственно в спинно-мозговую жидкость – спинальные блокады, либо в пространство рядом со спинным мозгом – так называемые эпидуральные блокады. Это разные по сложности процедуры, их делают разные специалисты. То есть техника выполнения, конечная цель, сложность их выполнения и, соответственно, эффективность от их проведения напрямую зависит от того, насколько правильно поставлен диагноз, насколько корректно выбрана мишень для блокады и насколько технически она правильно проведена.
Вообще блокада – это ужасное слово, которое надо забыть. Оно не отражает процесса целиком и исключает риски, связанные с ней. Это процедуры, которые могут иметь довольно серьезные последствия от побочных эффектов самих препаратов, так и риск травматизации проводимой к месту блокады иглой: риск инфекции, гематомы, кровотечения.
Немного про безопасность препаратов и про сами препараты. Обычно вводится местный анестетик (заморозка, как например, когда вы лечите зубы) или комбинация из местного анестетика и глюкокортикостероида (ГКС). На анестетик может развиться аллергия, вплоть до анафилактического шока. Так же у анестетика имеется собственная токсичность, которая может влиять на метаболические процессы, замедляя их. Если при блокаде введение анестетика производят в область богатую сосудами или хорошо кровоснабжающуюся, то анестетик может не остаться местно в области введения, а всосаться в кровь и дать токсический эффект не местный, а общий.
Глюкокортикокостероиды тоже имеют побочные эффекты. Некоторые ГКС идут не в растворах, а в суспензиях, что делает их плотнее и замедляет их растворимость. При попадании им в сосуд суспензия может его заблокировать и привести к нарушению кровоснабжения тканей, которые к нему привязаны. Соответственно эти ткани могу умереть. А если это происходит на уровне шеи, где сосуды кровоснабжают мозг, то потенциально можно сделать человеку инсульт.
Само действие глюкокортикостероидов потенциально опасно для организма человека. Особенно это касается больных с сахарным диабетом, артериальной гипертензией. К тому же вводимая суспензия часто дает обратный эффект: вместо обезболивания – усиливает боль в связи с механическим воздействием суспензии на окружающие ткани.
Всё, что выше описано, уже не звучит как просто блокада, правда? Это довольно серьёзная и далеко небезопасная процедура. Я бы отошел от слова «блокада», заменив его на «интервенционные методы» (а еще более точное название – «минимально инвазивные интервенции», подразумевая под этим вмешательства, призванные уменьшить боль). На мой взгляд, человек, который приходит и требует блокаду, не до конца понимает, на что он себя обрекает и не понимает потенциальных проблем, которые на него могут свалиться до или после блокады. Моя блокада начинается с объяснения того, что написано выше, о всех возможных рисках, которые на себя первично берёт пациент, а не я. Далее, если он со всем согласен, я подписываю с ним согласие на проведение интервенции, и что он в курсе о том, что с ним потенциально может произойти и только потом берусь за шприц. «Безопасность - превыше всего», - это лозунг мирового сообщества интервенционистов (врачей, занимающихся проведением интервенционных введений лекарств с целью обезболивания). Количество проводимых интервенций увеличилось колоссально, но и, соответственно, вместе с ними увеличилось и количество осложнений и смертельных исходов. Сама цель интервенции - максимально точно, максимально безопасно довести лекарственное вещество до точки, которая болит. Для этого используется навигация – ультразвук или рентген (или КТ), когда врач может посмотреть, нет ли на пути иглы нерва или какого-нибудь сосуда, тем самым предотвратив их травматизацию и ненужные осложнения. Это в разы повышает безопасность и потенцирует эффективность процедуры.
В современном высокотехнологичном мире медицинское сообщество пришло к заключению, что нужно идти от менее агрессивных методов лечения боли к инвазивным процедурам. Для начала – разобраться в причине боли. Есть вполне достойная альтернатива: внутривенное введение обезболивающих средств, есть капсулы медленного высвобождения, которые могут при однократном приёме обеспечивать обезболивание на длительное время, можно использовать комбинации обезболивающих препаратов или более сильные препараты. Человек при этом не должен сидеть на месте, что чаще всего является первопричиной возникновения боли, ему аккуратно надо выполнять зарядку, расширять объём движений и возвращаться в обычный рабочий образ жизни. Можно использовать тепловые методы: разогревания и, наоборот, местные заморозки, массаж и мануальные техники, отлично работают техники медитации и аутогенные тренировки, которые убирают фокус с боли и тем самым изменяют болевое ощущение, делая его менее выраженным. То есть, помимо инвазивных методов с довольно хорошим эффектом, можно использовать комбинации из вышеуказанных способов обезболивания. Но если по-просшествии 2-3 недель консервативных попыток боль уменьшилась, но до конца не прошла, или осталась на прежнем уровне, тем самым мешая человеку нормально жить, спать и работать, то тогда рассматривается вариант блокады.
В медицине есть такое понятие «красных флажков». Если пациент пришёл для блокады после падения с 4 этажа, то сразу лечить болевой синдром уколом в область травмы никто не будет, поскольку там могут быть кровоизлияние или отек, который усугубится введением вещества. К тому же все анатомические структуры и ориентиры будут изменены, и эффективность блокады резко падает. Противопоказанием является также наличие температуры, что свидетельствует об инфекционном процессе и пытаться заглушить боль гормональными препаратами, которые угнетают работу иммунной системы, не совсем правильно. Очень аккуратно мы работаем с онкологическими больными, дабы не усугубить картину болезни. И еще одно противопоказание – употребление пациентом препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов). Все это и есть «красные флажки» - противопоказания для проведения интервенций.
Надо быть реалистом и понимать, что данная процедура – не панацея, она часто бывает неэффективной по целому ряду причин. Но когда консервативные методы неэффективны, то в таком случае назначение интервенции рациональны. С помощью них можем провести профилактику хронизации болевого синдрома, повысить качество жизни пациенту и быстрее вернуть его в строй. При хронических болях (длящихся более 3-х месяцев) блокады являются хорошим методом помощи пациентам, но опять же к ним надо подходить с умом.
Итак, три причины, при которых можно делать блокаду.
1. Хроническая боль (длящаяся более 3-хмесяцев)
2. Когда не помогает консервативная терапия
3. Консервативная терапия помогает, но не на 100%, при этом страдает качество жизни.
Памятка пациенту, который принял решение сделать блокаду.
1. Блокада – не панацея. Она может улучшить качество жизни на определенный промежуток времени. При этом нужно активизироваться и начать лечить не саму боль, а причину, которую она вызывает.
2. Обязательна предварительная диагностика, необходимая для максимальной безопасности процедуры.
К какому врачу обратиться?
Этими проблемами занимается врач-алголог (специалист по лечению боли). Он разбирается в причинах боли, и либо делает блокаду сам, либо направляет к другому специалисту со своими рекомендациями о том какая причина боли и какой тип интервенции нужно использовать.
•••••••••••••••••••••••••
Связаться с нами можно:
• по телефону: +7 (495) 191-12-74
• через электронную почту:
rehab@mcr-clinic.ru
• официальный сайт МЦР
•••••••••••••••••••••••••