Иногда традиционно используемые исследования: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и эндоскопия - малоинформативны для точной диагностики образований желудочно-кишечного тракта. Чаще всего такая ситуация возникает при внутристеночном (неэпителиальном, подслизистом) расположении патологического очага. В этой статье мы расскажем какое исследование поможет решить проблему.
Как выявить заболевание
Уточнить характер патологического очага помогает эндоскопическая ультрасонография (эндосонография, эхоэндоскопия, ЭУС, эндо-УЗИ, эндоскопический ультразвук), когда в одном приборе скомпонованы ультразвуковой датчик и гибкий эндоскоп. Далеко не во всех эндоскопических отделениях имеются такие приборы и высококлассные специалисты, владеющие методикой выполнения данного исследования.
Где проводят обследование таким прибором
Эндоультразвук, а также опытные специалисты, владеющие данной методикой, имеются в отделении гастроэнтерологии и эндоскопии Hadassah Medical (Хадасса Медикал) в Международном Медицинском Кластере в Сколково.
В чем преимущества данного метода
- Высокая разрешающая способность (визуализация изменений размером менее 1 мм);
- Возможность проводить анализ структуры и слоев стенки желудочно-кишечного тракта;
- Безопасность. ЭУС не отличается от обычной гибкой эндоскопии и характеризуется низким риском осложнений (менее 0,05%).
Доказанная эффективность
Примером возможностей метода эндоскопической ультрасонографии, позволяющей диагностировать подслизистые (внутристеночные) образования желудочно-кишечного тракта и получать изображения рядом расположенных органов пищеварения (желчевыводящей системы и поджелудочной железы) являются нижеописанные два клинических случая наших пациентов, в одном из которых была выявлена гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО, GIST), а в другом – отвергнута.
Случай первый
Пациентка 63 лет обратилась в клинику для решения вопроса о дальнейшей тактике 01.04.2019 г. с жалобами на периодические слабоинтенсивные боли в верхних отделах живота после приема пищи, вздутие и урчание в кишечнике, метеоризм, склонность стула к закреплению, периодические средней интенсивности боли в нижних отделах живота справа, ослабевающие после стула.
В анамнезе в 2006 г. впервые была диагностирована желчнокаменная болезнь, в связи с чем пациентке предлагалось хирургическое лечение в плановом порядке. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости 18.11.2018г.: кальцинат 2,45 мм в левой доле печени, утолщение стенки желчного пузыря до 4,8 мм, в теле - участки аденомиоматоза; нефункционирующий желчный пузырь с наличием множества конкрементов в полости, один из них - в шейке желчного пузыря; признаки выраженного липоматоза поджелудочной железы.
При эзофагогастродуоденоскопии 27.10.2018 г.: недостаточность кардиального сфинктера; эндоскопические признаки атрофического гастрита с кишечной метаплазией в антральном отделе; подслизистое образование тела желудка.
При гистологическом исследовании: хронический умеренно выраженный неактивный гастрит с неполной кишечной метаплазией и атрофией, НР-негативный.
В анализе крови от 16.01.2019 г.: показатели функциональных проб печени и ферменты поджелудочной железы – в пределах референсных значений.
В анализе крови от 16.01.2019г.: HBsAg, a-HCV, антитела к ВИЧ 1-2, бледной трепонеме – не обнаружены.
При обследовании в клинике Hadassah Medical (Хадасса Медикал): при колоноскопии 08.04.2019 г.: два эпителиальных образования нисходящей ободочной кишки в области ректо-сигмоидного изгиба тип IIа (по парижской классификации) удалены методом холодной петли.
При гистологическом исследовании: зубчатая аденома слизистой оболочки толстой кишки с дисплазией эпителия низкой степени.
При эзофагогастродуоденоскопии 08.04.2019 г.: эндоскопические признаки атрофического антрального гастрита с множественными очагами кишечной метаплазии (выполнена биопсия по OLGA), дуодено-гастрального рефлюкса. Неэпителиальное образование тела желудка.
Результат экспресс-теста на НР (БИОХИТ) – отрицательный.
При гистологическом исследовании: хронический слабоактивный гастрит с очаговой атрофией желез, фокусами фовеолярной гиперплазии, очаговой тонкокишечной метаплазией покровно-ямочного, шеечного и железистого эпителия с фокусами интраэпителиальной неоплазии метаплазированного эпителия низкой степени.
Для уточнения характера неэпителиального внутристеночного образования тела желудка выполнена эндоскопическая ультрасонография желудка и панкреатобилиарной зоны 08.04.2019 г. с помощью эндоскопического ультразвукового центра Olympus EVIS EUS EU-ME2 premier plus и радиального электронного видеоэхоэндоскопа Olympus GF-UE160-AL5.
Проведено сканирование желудка и парагастрального пространства с частотой сканирования 7,5 МГц и панкреатобилиарной зоны из стандартных положений эхоэндоскопа с частотой сканирования 6 МГц. В верхней трети тела желудка по задней стенке определяется гипоэхогенное образование, овальной формы, размерами 7,5х4 мм, исходящее из мышечного слоя, с четкими ровными контурами, однородной структуры, расположенное интрамурально.
Желчевыводящие протоки осмотрены от Фатерова сосочка до бифуркации. Общий желчный проток на всем протяжении шириной до 6-7,5 мм, общий печеночный проток – 7,5 мм, стенка протоков на всем протяжении не утолщена, равномерно трехслойная, внутрипротоковых патологических включений и патологических изменений стенки протока не выявлено. Внутрипеченочные протоки не расширены. Фатеров сосочек не увеличен, дуоденальный мышечный слой прослеживается четко, панкреатобилиарное протоковое соединение на уровне непосредственно сосочка. Желчный пузырь обычных размеров, стенка незначительно утолщена за счет внутреннего гипоэхогенного слоя, при этом ее структура равномерно трехслойна, полость пузыря неоднородная со множественными конкрементами разных размеров, до 10-17 мм, сгруппированные между собой, дающие широкие акустические тени, затрудняющие осмотр стенки пузыря на всем протяжении. Поджелудочная железа во всех отделах обычных размеров, контуры ее четкие, ровные, эхоструктура сохранена, паренхима незначительно неоднородная, на фоне обычной эхогенности определяются тяжистые гиперэхогенные включения без акустических теней (междольковый фиброз). Вирсунгов проток шириной до 3 мм в головке и до 2-1 мм в теле и хвосте, просвет его гомогенный, боковые бранши не определяются, стенка протока не утолщена.
Патологических образований поджелудочной железы не определено. Эндосонографических признаков хронического панкреатита по критериям Rosemont (2007 г.) не выявлено.
Паренхима правой и левой долей печени обычной эхоструктуры, изоэхогенная, патологических образований в доступных сканированию отделах не определяется. Лимфатические узлы в панкреатобилиарной зоне, по ходу селезеночных сосудов и в области чревного ствола не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Заключение: выявлено неэпителиальное образование тела желудка небольших размеров, по эндосонографическим признакам вероятнее всего соответствующее гастроинтестинальному стромальному образованию (ГИСО). Хронический калькулезный холецистит. В связи с небольшими размерами образования пациентке показано динамическое наблюдение с выполнением контрольной ЭУС через 2 года. Кроме того, рекомендовано удаление желчного пузыря в плановом порядке.
Случай второй
Пациент 61 года обратился в клинику 27.07.2019 г. с жалобами на периодические слабо интенсивные боли в правом подреберье, чаще на фоне приема жирной пищи и легкого алкоголя, вздутие и урчание в кишечнике, метеоризм, на неустойчивость стула со склонностью к разжижению.
В анамнезе и при обследовании: при эзофагогастродуоденоскопии в 2008г. выявлены диафрагмальная грыжа, полиповидное подслизистое не эпителиальное образование в антральном отделе желудка.
Тест на Нр- положительный, проводился курс антихеликобактерной терапии. Было рекомендовано проведение эндоскопической ультрасонографии для верификации очага, исключения гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО).
При эзофагогастродуоденоскопии 02.11.2015г. было выявлено удлиненное полиповидное образование на широком основании диаметром 1 см в антральном отделе желудка, покрытое нормальной слизистой, несколько плотное при надавливании, произведена множественная биопсия (результаты в норме).
При эзофагогастродуоденоскопии в 2016г. – образование 1-1,5 см.
При колоноскопии в 2008, 2009 и 2012 гг. - удалены небольшие аденоматозные полипы. При УЗИ органов брюшной полости и почек 13.07.2018 г.: диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу жировой инфильтрации, гепатомегалия, деформация желчного пузыря.
При обследовании к клинике Hadassah Medical (Хадасса Медикал): в биохимических анализах крови от 13. и 18.07.2019 г.: умеренное повышение показателей АСТ, АЛТ, ГГТП, а также триглицеридов.
В общих анализах крови и мочи от 13.07.2019 г. – в пределах референсных значений.
При эзофагогастродуоденоскопии 03.08.2019 г. в антральном отделе по большой кривизне ближе к передней стенке определяется ранее описанное образование в виде утолщенной продольной складки, толщиной до 10 мм, длиной до 20 мм, при инструментальной пальпации мягко-эластичной консистенции, с неизмененным рисунком слизистой на поверхности и участками ранее выполненной биопсии.
Аналогичное по характеристикам утолщение складки слизистой определяется по малой кривизне препилорического отдела тотчас от привратника, с эпителизированной эрозией на поверхности, пальпаторно слизистая во всех отделах мягкая, эластичная, подвижная.
При гистологическом исследовании – хронический слабоактивный фундальный и антральный гастрит без признаков дисплазии эпителия.
Хеликобактериоз антрального отдела желудка.
При эндоскопической ультрасонографии 03.08.2019 г. выполнено сканирование стенок желудка и парагастрального пространства с частотой сканирования 7,5 и 10 МГц. Стенка желудка на всем протяжении равномерно пятислойная. В области утолщенной складки антрального отдела желудка определяется выбухающее в просвет утолщение за счет слоев слизистой оболочки, диаметром до 13,6 мм, подслизистый слой прослеживается на всем протяжении, не утолщен. При этом по проксимальному краю определяется небольшой гипоэхогенный очаг, округлой формы, исходящий из мышечной пластинки слизистой оболочки, до 4,5 мм в диаметре. Парагастральные лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: Эндоскопические и эндосонографические признаки утолщенной складки антрального отдела желудка. Данных за наличие гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) не выявлено.
Описанные случаи доказывают эффективность применения эндоскопической ультрасонографии, успешно применяемой высококлассными специалистами в Хадасса Медикал (Hadassah Medical). Берегите себя и свое здоровье!